Uloga hirurga za vreme KOVID-19 pandemije – Iskustva hirurške Klinike Kliničko bolničkog centra “Zemun”

Uvod: U decembru mesecu 2019. godine, otkriveno je postojanje nove vrste oboljenja, izazvane SARS koronavirusom 2 (SARS-KoV-2), u gradu Vuhanu, u Republici Kini. Ovo oboljenje karakteriše veliki broj pacijenata sa srednje teškom i teškom kliničkom slikom, koji zahtevaju bolničko lečenje. Organizacija zdravstvenog sistema Srbije u pomenutoj pandemiji, zbog velikog broja obolelih, zahtevala je angažovanje svih lekara, bez obzira na specijalnost. Hirurzi svih službi, Hirurške klinike KBC „Zemun“, bili su neposredno angažovani u lečenju, kako primarnih manifestacija korone, tako i brojnih hirurških komplikacija nastalih na terenu ovog oboljenja, ali i primarnih akutnih hirurških oboljenja kod KOVID-19 pozitivnih pacijenata.

Cilj: Cilj ovog rada je prikaz rada Hirurške klinike, KBC „Zemun“ u uslovima KOVID-19 pandemije, kao i prikaz rezultata operativnog lečenja koje smo sproveli kod obolelih od KOVID-19 infekcije.

Metode: Ovo istraživanje je koncipirano kao retrospektivna studija, sprovedena u periodu od februara 2020. godine do aprila 2021. godine, kod pacijenata koji su bili podvrgnuti urgentnoj hirurškoj intervenciji, a kod kojih je prethodno verifikovana KOVID-19 infekcija. U studiji je učestvovalo ukupno 232 hirurški tretirana pacijenta, na nivou cele Klinike za hirurgiju KBC „Zemun“.

Rezultati: Drenaža grudnog koša, zbog razvoja pneumotoraksa, činila je četvrtinu svih intervencija, dok je hirurško lečenje preduzeto u 53,85% slučajeva zbog akutnog abdomena različite etiologije, odnosno zbog vaskularnih oboljenja u 21,15% slučajeva.

Zaključak: KOVID-19 pandemija je, sama po sebi, veliki izazov za celokupno zdravstvo. Uloga hirurga je velika, kako u organizaciji tako i neposrednom lečenju, koje je dodatno otežano specifičnošću celokupne situacije i težinom samog oboljenja. Pored angažovanja hirurga u lečenju same KOVID-19 infekcije, hirurzi su bili angažovani, u velikom broju slučajeva, na svojoj primarnoj delatnosti u zdravstvenoj zaštiti, u lečenju hirurških oboljenja i komplikacija KOVID-19 oboljenja, sprovodeći zahtevne operativne procedure u veoma teškim i specifičnim uslovima.

UVOD

U decembru mesecu 2019 godine, u gradu Vuhanu, u republici Kini, otkriveno je postojanje nove vrste oboljenja, izazvanog SARS korona 2 virusom (SARS-KoV-2) [1]. Sam početak globalne pandemije SARS-KoV-2 virusa, obeležen je velikom nepoznanicom o samoj prirodi virusa, njegovom biološkom ponašanju, kao i o lečenju KOVID-19 oboljenja. Do ovog trenutka, u svetu je dijagnostikovano oko 175.000.000 obolelih, sa smrtnim ishodom kod skoro 3,8 miliona ljudi. U Srbiji je do sada dijagnostikovano 716.000 obolelih i 7.013 preminulih, što, prema podacima Instituta za javno zdravlje, čini 0,98% smrtnih ishoda od ovog oboljenja.

Tokom odmicanja pandemije dokazan je visok potencijal prenosivosti ovog oboljenja, prilično visoka stopa morbiditeta, kao i mortaliteta. Verifikovani su najčešći simptomi ovog oboljenja: suv kašalj, malaksalost, bolovi u muskulaturi, povišena telesna temperatura, gubitak čula ukusa i mirisa, itd. Dijagnostika se u najvećem broju slučajeva bazira na radiografskim i CT skenerskim potvrdama, kako jednostranih, tako i obostranih zapaljenja pluća. Samo oboljenje karakteriše i relativno veliki broj pratećih komplikacija, posebno kod pacijenata sa prethodnim komorbiditetima, što iziskuje multidisciplinarni pristup u lečenju ovih pacijenta, uključivanjem lekara više različitih specijalnosti medicine. Među najtežim komplikacijama izdvajaju se nastanak poremećaja srčanog ritma, akutne bubrežne insuficijencije, septičnih stanja, vaskularnih ishemijskih poremećaja na nivou različitih organskih sistema, potom nastanak akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), kao i nastanak naprasne srčane smrti [2],[3].

Dužina trajanja ovog oboljenja, kao i njegov pandemijski karakter, zahtevala je od hirurga, pored njihovog angažovanja u tretiranju same KOVID-19 infekcije i njene najčešće manifestacije u vidu pneumonije, da se aktivno uključe i u lečenje brojnih urgentnih hirurških oboljenja nastalih u toku trajanja KOVID-19 oboljenja. Počeli su da se objavljuju radovi koji prikazuju rezultate hirurškog rada za vreme KOVID-19 infekcije. Takva je jedna retrospektivna studija, čiji su autori Lei i saradnici, iz Kine [4], koja je obuhvatila 34 pacijenta operisanih u toku inkubacionog perioda KOVID-19 infekcije, u 4 bolnice, u periodu od 1. januara do 5. februara 2020 godine. Ovom studijom su bili obuhvaćeni pacijenti operisani zbog patologije različitih organskih sistema, npr. resekcija rektalnog i ezofagealnog kancera, transplantacija bubrega, ugradnja proteze kuka, itd. Kod svih pacijenata je u postoperativnom toku dijagnostikovana KOVID-19 pneumonija, ubrzo nakon operacije. Kod čak 44,1% pacijenata bio je neophodan tretman u jedinici intenzivne nege, usled progresije oboljenja, a 20% pacijenata je preminulo nakon prijema u jedinicu intenzivne nege [4]. Takođe, u Iranu je predstavljena retrospektivna studija od 4 pacijenta operisanih za vreme KOVID-19 infekcije, sa dokazanim smrtnim ishodom zbog progresije oboljenja, kod 2 pacijenta [5]. Vredna pomena je i jedna od poslednjih velikih multicentričnih prospektivnih studija sprovedenih na polju velike međunarodne saradnje između lekara širom sveta, pod imenom GlobalSurg Collaborative. Ova studija je obuhvatila 140.231 operisanog pacijenta iz čak 116 zemalja, a njen cilj je bio da se odredi adekvatan vremenski trenutak za operativno lečenje nakon KOVID-19 infekcije. Pokazano je da rizik od postoperativnog mortaliteta i morbiditeta značajno raste kod pacijenata operisanih unutar 6 nedelja od dijagnostikovane KOVID-19 infekcije [6].

Kada se posmatra sve gore navedeno, kao i činjenica da kod pacijenata sa perioperativnom KOVID-19 infekcijom dokazano raste rizik od plućnih komplikacija i smrtnog ishoda [7],[8], jasno se vidi da je sam zadatak hirurga veoma otežan i povezan sa donošenjem još težih odluka nego što je uobičajeno u normalnom režimu rada.

CILJ RADA

Cilj ovog rada je prikaz funkcionisanja Klinike za hirurgiju, u okviru KOVID-19 Bolnice KBC „Zemun“, u uslovima KOVID-19 pandemije, kao i prikaz rezultata operativnog lečenja sprovedenog kod obolelih od KOVID-19 infekcije.

METODE

Ovo istraživanje je osmišljeno kao retrospektivna studija sprovedena u periodu od februara 2020. do aprila 2021. godine, kod pacijenata koji su bili podvrgnuti urgentnoj operaciji zbog komplikacija nastalih na terenu KOVID-19 infekcije.

U studiji je učestvovalo ukupno 232 pacijenta, koji su hirurški tretirani na nivou cele Hirurške klinike KBC „Zemun“, dok su lekari Službe opšte hirurgije bili angažovani u 156 (67,24%) slučajeva. Kriterijumi uključivanja pacijenata u studiju su bili: pacijenti sa dijagnostikovanom KOVID-19 infekcijom (PCR ili Ag metoda), oba pola, starosno doba preko 18 godina; uz pismeni pristanak za operativno lečenje i nakon odobrenja izvođenja ispitivanja od strane etičkog komiteta KBC „Zemun“

Preoperativno su svi pacijenti pripremljeni, u smislu urađene kompletne osnovne odnosno dopunske dijagnostike. U okviru dopunske dijagnostike, rađene su dijagnostičke procedure, u smislu CT snimanja ciljanih topografskih regija, doplerskog snimanja magistralnih krvnih sudova ekstremiteta, i rentgenskog i ehosonografskog snimanja abdomena. Svi pacijenti su preoperativno pregledani od strane interniste i anesteziologa, da bi se doveli u optimalno stanje za operativno lečenje.

U ovoj studiji korišćene su deskriptivne statističke metode: apsolutni i relativni brojevi (n,%), mere centralne tendencije (aritmetička sredina, medijana). Protokol istraživanja je bio sledeći: podaci koji su bili potrebni za ovu studiju su uzimani iz protokola operativnog lečenja, istorija bolesti pacijenata, temperaturnih lista pacijenata, anestezioloških lista vođenja operativnog lečenja, i izveštaja patologa.

REZULTATI

Od ukupnog broja hospitalizovanih pacijenata u KBC „Zemun“ za vreme funkcionisanja Ustanove unutar KOVID-19 sistema, kod 232 pacijenta je sprovedeno hirurško lečenje, najkasnije do 48 sati od prijema odnosno razvoja kliničke slike. Deo pacijenata je već bio hospitalizovan u našoj ustanovi, dok je ostatak primljen po pregledu u trijažnoj ambulanti, odnosno upućen iz drugih ustanova unutar ili van KOVID-19 sistema. Kod svih pacijenata je verifikovana SARS-KoV-2 infekcija, uz pozitivan PCR nalaz u 80,13% slučajeva i/ili pozitivan Ag test u 61,54% slučajeva. Postojanje bilateralne pneumonije je bilo potvrđeno kod 109 pacijenata (69,87%), dok su ostali imali simptome blagog intenziteta uz odsustvo radiografske verifikacije. Starost pacijenata se kretala u rasponu između 21 i 84 godine, sa medijanom od 73,5 godina. Ukupno 60,25% pacijenata je bilo muškog pola (Tabela 1).

Tabela 1. Podaci o operisanim pacijentima u KOVID bolnici KBC „Zemun“ u okviru Službe opšte hirurgije

Dominantna intervencija bila je drenaža grudnog koša zbog razvoja pneumotoraksa, čineći četvrtinu svih operacija, dok je hirurško lečenje preduzeto u 53,85% slučajeva, zbog kliničke slike akutnog abdomena različite etiologije, odnosno zbog postojanja ili nastanka vaskularnih komplikacija u 21,15% slučajeva. Ukupno je izvršeno 25 amputacija donjih ekstremiteta. U ovu studiju nisu uključeni pacijenti sa dijagnostikovanim retroperitonealnim hematomima, kojih je bilo 30, a tretirani su konzervativnom terapijom. U gotovo svim slučajevima retroperitonealni hematom je nastao kao posledica agresivne antikoagulantne terapije, koja je ordinirana zbog visokog stepena tromboembolijskih komplikacija koje ovo oboljenje nosi sa sobom. Ukupno 38 (16,38%) pacijenata je zahtevalo angažman specijaliste otorinolaringologije, najčešće zbog izvođenja traheostome, usled produžene intubacije, ali i zbog javljanja epistakse. Ortopedsko lečenje je obuhvatalo operacije osteosinteze, neurohirurško lečenje je sprovođeno radi zbrinjavanja intrakranijalnih krvarenja, dok je urološko lečenje preduzimano zbog perzistentne hematurije (Tabela 2).

Tabela 2. Tip operacije i broj operacija, po službama, obavljen u KOVID bolnici KBC „Zemun“

U postoperativnom toku, zabeležili smo postojanje komplikacija kod 15 (9,61%) pacijenata. Najzastupljenija je bila dehiscencija operativne rane, u 3,85% slučajeva, prvenstveno zbog pridruženog i izraženog kašlja, potom recidivno krvarenje u zbrinjavanju pacijenata sa retroperitonealnim hematomima i krvarećim ulkusima, a kao posledica administracije visokih doza antikoagulantne terapije (3,20%). Infekcija rane i dehiscencija anastomoze je zabeležena u manje od 2% slučajeva. Sve dehiscencije operativnih rana i anastomoza su tretirane reoperacijom. Kod svih trombektomisanih pacijenata, retromboza se desila unutar 48 sati. Ukupni mortalitet je iznosio 13,46% i dominantno je bio zastupljen kod starijih pacijenata ili onih sa pridruženim komorbiditetima, a oslikava pre svega težinu kliničke slike KOVID-19 infekcije, a potom i opterećenost dodatnom komplikacijom ili akutnim hirurškim oboljenjem (Tabela 1).

DISKUSIJA

Generalno, i očekivano za ovo oboljenje, najveći problem i najveće komplikacije su nastajale na nivou respiratornog trakta. Kod pacijenata na mehaničkoj ventilatornoj potpori je u velikoj meri nastajala komplikacija u vidu pneumotoraksa. Pojavili su se radovi koji pokazuju da, u velikoj meri, barotrauma, nastala usled prolongirane ventilacije, kod pacijenta dovodi do pneumotoraksa, sa ili bez udruženog pneumomedijastinuma, u čak 15% slučajeva [8]. U našoj studiji je čak 39 pacijenata tretirano torakalnom drenažom zbog pneumotoraksa, što čini čak 25% pacijenata tretiranih od strane opštih hirurga. Našom studijom nismo obuhvatili manji broj pacijenata koji je tretiran konzervativno, usled nastanka parcijalnog pneumotoraksa.

Što se tiče tromboembolijskih dešavanja na nivou ekstremiteta, pored klasičnih faktora koji utiču na tromboembolijske događaje, posebni patofiziološki mehanizmi u toku KOVID-19 infekcije doprinose povećanom riziku od nastanka ovih događaja, pa je tako pokazana povećana sklonost nastanka i arterijskih i venskih tromboza. Trenutno se smatra da sam SARS-KoV-2 virus dovodi do povećanja rizika, usled izazivanja ekscesivnog inflamatornog odgovora, poremećaja na nivou samog krvnog protoka, kao i direktnim aktiviranjem trombocita i narušavanjem integriteta endotela [9]. Tako je, u našoj studiji, kod 8 pacijenata urađena trombektomija, kod 7 pacijenata na donjim ekstremitetima, a kod jednog pacijenta na gornjem ekstremitetu. Kod svih pacijenta je došlo do retromboze unutar 48 sati, usprkos primeni adekvatne konzervativne terapije. Kod 25 pacijenta je urađeno amputaciono lečenje na nivou donjih ekstremiteta, usled prolongirane ishemije ekstremiteta i kontraindikovanog pokušaja za trombektomiju ili samog spašavanja ekstremiteta.

Osvrtom na komplikacije unutar digestivnog trakta kod kritično obolelih pacijenata od KOVID-19 infekcije, u studiji iz Masačusetske Opšte Bolnice (engl. Massachusetts General Hospital) [10] pokazano je da je kod čak 75% pacijenata (ukupno 141 pacijent je obuhvaćen ovom studijom) došlo do razvoja bar jedne gastrointestinalne komplikacije. Kod čak 56% pacijenta dijagnostikovani su problemi sa motilitetom creva i razvojem ileusa, dok je kod 4 pacijenta dijagnostikovana ishemija creva [10].

U našoj studiji je prikazano naše iskustvo u rešavanju i lečenju urgentnih hirurških oboljenja kod pacijenata obolelih od KOVID-19 infekcije. Operisani su pacijenti sa razvijenim kliničkim slikama akutnog abdomena na terenu akutnog apendicitisa, potom ileusa, kao posledice mehaničke opstrukcije na terenu kolorektalnog karcinoma.

Što se tiče komplikacija samih hirurških procedura, u jednoj studiji rumunskih autora, poređeni su pacijenti operisani za vreme KOVID-19 infekcije, od aprila do jula 2020. godine, i pacijenti operisani 2019. godine, u toku istog perioda. Dobijen je zanimljiv podatak - infekcije rane su bile zastupljene u 2% kod operisanih za vreme KOVID-19 pandemije, naspram 13,95% u toku istog perioda 2019 godine [11]. U našoj studiji je 2% pacijenata operisanih od strane opštih hirurga razvilo kliničku sliku infekcije operativne rane, s tim što su svi operisani imali potvrđenu KOVID-19 infekciju.

ZAKLJUČAK

KOVID-19 pandemija je, sama po sebi, veliki izazov za celokupno zdravstvo. Uloga hirurga je velika, kako u organizaciji tako i neposrednom lečenju, koje je dodatno otežano specifičnošću celokupne situacije i težinom samog oboljenja. Pored angažovanja hirurga u lečenju same KOVID-19 infekcije, hirurzi su bili angažovani u velikom broju slučajeva na svojoj primarnoj delatnosti u zdravstvenoj zaštiti, u lečenju hirurških oboljenja i komplikacija KOVID-19 oboljenja, sprovodeći zahtevne operativne procedure u veoma teškim i specifičnim uslovima.