Erizipel nakon ujeda mačke izazvan bakterijom pasteurella multocida – prikaz slučaja

Uvod: Erizipel je karakterističan oblik površinskog akutnog streptokoknog celulitisa, koji se često leči ambulantno, prvenstveno penicilinom, a eritromicinom u slučaju da je oboleli alergičan na penicilin. Iznosimo slučaj pacijentkinje kojoj je, nakon ujeda mačke, preventivno dat eritromicin, da bi u toku terapije razvila erizipel, za koji se, nakon bakteriološkog pregleda brisa rane, ustanovilo da je izazvan bakterijom Pasteurella multocida, rezistentnom na eritromicin.

Prikaz slučaja: Ženska osoba, stara 53 godine, javila se na pregled zbog tegoba koje su odgovarale kliničkoj dijagnozi erizipela potkolenice. Nedelju dana ranije, ujela ju je sopstvena mačka. Rana je hirurški zbrinuta i ordiniran je profilaktički eritromicin, u dozi od 4 x 500 mg. Rana je bila mirna. Petog dana od povrede, pacijentkinja je postala visoko febrilna (39,2°C), bez drugih tegoba, što je shvaćeno kao gripozno stanje. Šestog dana nakon povrede, javio se eritem i edem oko mesta povrede, sa lokalnim limfangitisom i regionalnim limfadenitisom, a iz rane se cedio sangvilentan sekret. Dijagnostikovan je erizipel. U perifernoj krvnoj slici je postojala leukocitoza sa predominacijom neutrofilnih leukocita (LE = 13.9 x 10⁹ /l; NE = 82%), CRP je bio četvorostruko povišen (CRP = 43 IU). Uzet je bris i ordiniran penicilin. Sedmog dana terapije, lokalni nalaz je bio uredan, nalaz leukocita u perifernoj krvi bio je normalan (LE = 5.1 x 10⁹ /l; NE = 52%), a CRP dvostruko povišen (CRP = 24 IU). Izolovana je Pasteurella multocida, rezistentna na eritromicin, a osetljiva na penicilin.

Zaključak: Erizipel, iako jasno prepoznatljiv klinički entitet, može biti izazvan i drugim mikroorganizmima osim streptokoka, što je neophodno da se ima u vidu, u cilju, kako pravilne etiološke dijagnoze, tako i adekvatne i pravovremene terapije.

UVOD

Erizipel

Erizipel (lat. erysipelas) je vrsta površinskog celulitisa sa sistemskim manifestacijama, koji izaziva b-hemolitični streptokok, grupe A, ređe grupe C i G, a grupe B samo kod novorođenčadi. Bolest je sporadičnog karaktera. Infekcija se prenosi direktnim kontaktom. Izvor infekcije je najčešće gornji respiratorni trakt samog obolelog, ređe osobe koja ga je negovala, u smislu asimptomatskog nosilaštva.

Erizipel počinje naglo, visokom temperaturom, jezom, drhtavicom, uz malaksalost, mučninu, nekad i povraćanje, bolom na mestu gde će se pojaviti karakteristične promene u vidu jasno bedemasto ograničenog crvenog otoka, najčešće sa regionalnim limfadenitisom i limfangitisom. Sistemske manifestacije traju kratko, dok lokalne promene imaju različitu evoluciju, koja zavisi od intenziteta zapaljenja [1],[2],[3],[4],[5].

Dijagnoza erizipela je klinička dijagnoza, postavlja se na osnovu anamneze i pregleda obolelog. Laboratorijski nalazi ukazuju na bakterijsko oboljenje.

Od erizipela obolevaju osobe oba pola, uglavnom starijeg doba, tokom cele godine [3],[5],[6],[7],[8]. Nakon preležane bolesti, ostaju diskretne promene na sabirnim limfnim sudovima, što otežava mikrocirkulaciju, što je podloga za ponovno javljanje istog oboljenja na istom mestu, odnosno, nakon preležanog erizipela ostaje predispozicija za ponovno obolevanje [2],[9],[10].

Pre pojave antibiotika, erizipel je imao samoograničavajući (laka do umereno teška bolest) ili letalni karakter (teška bolest). U retkim slučajevima javljala se migrirajuća forma bolesti, u toku koje su se eritematozne ploče nadovezivale jedna na drugu. Dok su prethodne bledele, nove bi se stvarale. Ova forma bolesti imala je izrazito maligni karakter [5]. U preantiseptičkom periodu, maligni karakter je takođe imao i erizipel koji se javljao posle hirurških intervencija i u porodilištu; javljao se u obliku epidemija, odnoseći mnoge živote, jer su ulazna vrata bila velika, a izvor infekcije je bio stalno prisutan, u vidu zaposlenog osoblja.

Sredinom XX veka, erizipel je počeo da biva lakša bolest. Ima se utisak da je tome doprinelo to što se sam streptokok promenio, a s druge strane, i pojava antibiotika, na koje nije pokazivao otpornost. Od tog vremena, vidimo erizipel kao oboljenje koje se najčešće leči ambulantno. U lečenju se najčešće koriste penicilin i penicilinski preparati, ili eritromicin, kod osoba koje su alergične na penicilin [6].

Postupak sa ranom koju je nanela životinja

Svaka rana zahteva adekvatnu obradu, a rane koje su nanele životinje zahtevaju dodatno i prijavu, na prvom mestu u cilju borbe protiv besnila. S obzirom na rad Luja Pastera na prevenciji besnila, formirana je mreža ambulanti na čelu sa Pasterovim institutom u Parizu, kao centralnom ustanovom za borbu protiv besnila. U Beogradu se Pasterova ambulanta nalazi u okviru Klinike za infektivne i tropske bolesti Univerzitetskog kliničkog centra Srbije (UKCS). Ozleđene treba prvo da pregleda hirurg, koji daje opis povrede i terapiju. Zatim se u Pasterovoj ambulanti pravi zapisnik o tome kako je povreda nastala, proceni vakcinalni status životinje koja je nanela povredu i povređenog, ordinira postekspoziciona profilaksa i, po potrebi, izda nalog Gradskoj veterinarskoj službi za pregled životinje koja je nanela povredu [11].

Pasteurella multocida

Pasteurella multocida je mikroorganizam iz roda Mannheimia. Ove bakterije se pod svetlosnim mikroskopom vide kao koko-štapići. Po Gramu se boje negativno. Aerobne su i fakultativno anaerobne, imaju kapsulu, nepokretne su i asporogene. Pasteurella multocida je prvi put opisana 1878. godine, kod kolere živine [12]. Živi kao saprofit u ustima mnogih životinja; od domaćih životinja na prvom mestu su mačka i pas [13].

Ova bakterija je osetljiva na dejstvo penicilina. Njena invazivnost zavisi od različitih faktora virulencije, kao što su sastav kapsule, lipopolisaharida, površinskih adhezina i mnogih drugih elemenata koji još uvek nisu identifikovani [14]. Iako saprofit, može da izazove različita oboljenja životinja, prvenstveno respiratornog trakta. Ima veliku ulogu u morbiditetu goveda i svinja u kolektivnom uzgoju [15],[16],[17],[18],[19].

Ljudi prvenstveno obolevaju od pasteriloze u neposrednom kontaktu sa životinjama, u smislu infekcije ujedne rane, mada i lizanje životinje može da bude opasno. Ishod bolesti je najčešće povoljan, mada može biti i letalan, prvenstveno kod imunokompromitovanih pacijenata i kada ne postoji podatak o ugrizu životinje [20],[21].

Pored infekcije ujedne rane, kod ljudi može da izazove sepsu, empijem, meningitis, endokarditis i infekcije drugih organa. U lečenju treba imati na umu da je ova bakterija otporna na dejstvo određenih antibiotika i da u terapiju treba da budu uključeni prvenstveno antibiotici na koje se zna da ne pokazuje rezistenciju, a terapiju treba korigovati prema antibiogramu [22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29]. Na prvom mestu je i dalje penicilin G, zatim slede amoksicilin, piperacilin, cefalosporini i antibiotici novih generacija [30],[31],[32].

Iznosimo slučaj erizipela (površinskog celulitisa) rezistentnog na eritromicin, nastalog nakon ujeda kućne mačke, kod kojeg je iz brisa rane izolovana pasteurella multocida.

Prikaz slučaja

Ženska osoba, stara 53 godine, javila se na pregled zbog tegoba koje su odgovarale kliničkoj dijagnozi erizipela potkolenice. Nedelju dana ranije, bila je pregledana u Pasterovoj ambulanti Klinike za infektivne i tropske bolesti, zbog ujeda sopstvene mačke. Povreda je bila minorna, ordinirana je antitetanusna postekspoziciona profilaksa i antibiotska profilaksa infekcije rane eritromicinom. Prvih dana, okolina rane je bila mirna. AT zaštita je uredno sprovedena i pila je predloženi antibiotik. Petog dana od povrede došlo je do skoka temperature na 39,2°C, bez drugih tegoba. U tom momentu, na mestu povrede videla se krasta oko koje je bila minorna zapaljenska reakcija, ali iz koje se secernirao serosangvinolentni sadržaj. Temperatura je shvaćena kao gripozno stanje, a laka hiperemija oko kraste je zanemarena. Narednog dana temperatura se održavala, a oko kraste se videlo izraženo zapaljenje; javio se limfangitis i ingvinalni limfadenitis. Tada je postavljena dijagnoza erizipela, uzet je bris rane i ordiniran penicilin (1.600.000 IU). Od laboratorijskih analiza, nađeno je: Le = 13,9 x10⁹ /l; NE = 82%; fibrinogen = 6,2 g/l; CRP = 43 IU; SE = 30. Posle tri dana terapije, povukao se limfangitis i limfadenitis, nije bilo secernacije ispod kraste, okolni eritem se smanjio, ali se održavao edem okolnog tkiva. Iz brisa rane je izolovana Pasteurella multocida, rezistentna na eritromicin a osetljiva na penicilin. Sedmog dana terapije, krasta je bila oivičena lakim infiltratom, nije bilo znakova zapaljenja, a u laboratorijskim analizama se jasno videlo smanjenje zapaljenskog sindroma (Le = 5,1 x10⁹ /l; NE = 52%; CRP = 24 IU; fibrinogen = 5,2 g/l; SE = 32).

ZAKLJUČAK

Erizipel je dobro poznato oboljenje. Dobro je poznata njegova etiologija i patogeneza, kao i način lečenja, a penicilin je lek izbora. Visoka temperatura sa sistemskim manifestacijama traje kratko i ne zabrinjava terapeuta. Uglavnom zabrinjavaju izrazito povišene vrednosti pokazatelja zapaljenskog sindroma, koje treba pratiti, ali se u praćenju i lečenju obolelog treba orijentisati prema kliničkoj slici.

Sa ranama koje su nanele životinje neophodno je postupati sa posebnom pažnjom i saznanjem da se ugrizom mogu preneti bakterije koje mogu da izazovu invazivne infekcije, što zavisi od faktora virulencije same bakterije.

U svojoj praksi, retko viđamo infekcije nakon povreda koje su nanele životinje, kada se uradi adekvatna primarna obrada rane. Smatrajući da su mesta povrede nakon stručne obrade bila čista, infekcije ovih rana posmatramo kao infekcije izazvane streptokokama ili stafilokokama, ređe drugim bakterijama, kao sekundarnu infekciju rane, praktično isključujući mogućnost da je rana bila primarno inficirana.

U Srbiji se o bakteriji Pasteurella multocida govori jedino u veterinarskoj literaturi. Retki su izveštaji o izolaciji ovog patogena u humanoj medicini, mada se mogu naći izveštaji da, pored infekcije ujedne rane, izaziva teška oboljenja različitih organa i sepsu. Ove činjenice moraju da nas nateraju da, bez obzira na prepoznatljivu kliničku sliku, tražimo i etiološku potvrdu. U navedenom slučaju, klinička slika je odgovarala erizipelu, ali je nedostajala inicijalna mučnina i povraćanje, što se i ne javlja kod svih obolelih.

Kao i mnogi drugi mikroorganizmi, Pasteurella multocida je karakteristična za veterinarsku medicinu, podložna je promeni osetljivosti na antibiotike, tako da je potrebno stalno praćenje rezistencije. U ovom slučaju, da je preventivno dat penicilin ili cefalosporin, ne bi ni došlo do razvoja infekcije. Stoga sugerišemo da se, u cilju prevencije infekcije rana nanesenih životinjskim ujedom ili ogrebom, ordiniraju penicilinski ili cefalosporinski preparati, u uobičajenim terapijskim dozama.