Skip to main content
  • Trg Nikole Pašića br. 7, sprat IV, 11000 Beograd
  • info@smj.rs

logo bez bolda opt

Prikaz slučaja

Ekstremna gojaznost i totalna laparoskopska histerektomija - prikaz slučaja

Milan Dokić1,2, Dragiša Šljivančanin1,2, Sandra Babić1, Branislav Milošević1,2
  • Univerzitetski klinički centar Srbije, Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Beograd, Srbija
  • Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet, Beograd, Srbija

SAŽETAK

Uvod: Laparoskopski pristup se ranije nije razmatrao za gojazne osobe, upravo zbog povećanog rizika od operativnih i postoperativnih komplikacija. Poslednjih godina, međutim, pristup se promenio u korist minimalno invazivnih procedura kojima se izbegava laparotomija, koja je kod gojaznih osoba najčešći uzrok komplikacija, u vidu sporijeg i otežanog zarastanja rana, krvarenja i infekcija na mestu laparotomije. I dalje je, u hitnim situacijama, ekstremna gojaznost praćena višestrukim komorbiditetima pravi izazov za endoskopsku hirurgiju, endoskopskog hirurga i kompletan hirurški i anesteziološki tim.

Prikaz slučaja: Predstavljamo slučaj šezdesetjednogodišnje, ekstremno gojazne pacijentkinje, koja je hitno primljena u bolnicu, zbog produženog vaginalnog krvarenja i anemije. Nakon preoperativne pripreme, pacijentkinja je operisana – izvršena je totalna laparoskopska histerektomija sa bilateralnom salpingooforektomijom.

Zaključak: Gojaznost je veliki problem u savremenom društvu. Osim što direktno utiče na zdravlje, prekomerna telesna masa kod pacijenata veoma otežava izvođenje hirurških zahvata. Debljina trbušnog zida i prateći zdravstveni problemi predstavljaju kontraindikaciju za laparoskopske operacije. U ovakvim slučajevima, za izvođenje hirurških operacija, posebno laparoskopskih, potrebno je imati stručno obučen tim i odgovarajuću tehničku opremu. Laparoskopska hirurgija ima sve veću zastupljenost, čak i u najtežim slučajevima. Prikazom ovog slučaja želeli smo da pokažemo da je moguće uspešno uraditi totalnu laparoskopsku histerektomiju kod ekstremno gojaznih pacijentkinja sa brojnim komorbiditetima, čak i u hitnim situacijama.


UVOD

Gojaznost je ozbiljan zdravstveni problem modernog društva. Gojazne žene su pod većim rizikom od određenih ginekoloških oboljenja, uključujući tu i hiperplaziju endometrijuma i karcinom endometrijuma [1]. Takođe, prekomerna telesna masa otežava izvođenje operativnih zahvata kod ovakvih pacijenata, te predstavlja neposredni izvor povećanog rizika od komplikacija, i tokom operacije, ali i kasnije, u postoperativnom toku [2]. Normalan indeks telesne mase (engl. body mass index - BMI) kreće se u rasponu od 25 – 29,9 kg/m2 . Vrednost BMI iznad 30 kg/m2 predstavlja indeksprekomerne telesne mase. Gojaznost je hronična bolest, koja je snažno povezana sa povećanjem mortaliteta i morbiditeta, uključujući dijabetes melitus, hipertenziju, kardiovaskularna oboljenja, invalidnost, moždani udar, i ostala hronična oboljenja [3]. Sva ova stanja, posebno insulin zavisni dijabetes melitus (engl. insulin dependent diabetes mellitus – IDDM), takođe su povezana sa povećanim rizikom od intraoperativnih i postoperativnih komplikacija [4],[5].

Do nedavno, laparoskopski pristup se smatrao pogodnim samo za vitke ljude, baš zbog povećanog rizika [6]. Poslednjih godina, međutim, došlo je do promene stava u korist minimalno invazivnih hirurških zahvata kojima se izbegava laparotomija, koja kod gojaznih ljudi predstavlja najčešći uzrok komplikacija, u obliku sporijeg i otežanog zarastanja rane, krvarenja, te infekcija na mestu hirurškog reza [7].

Ipak, ekstremna gojaznost udružena sa višestrukim komorbiditetima i dalje predstavlja ozbiljan izazov u endoskopskoj hirurgiji, kako za hirurga tako i za ceo hirurški i anesteziološki tim, posebno u hitnim stanjima.

PRIKAZ SLUČAJA

Šezdesetjednogodišnja pacijentkinja primljena je u bolnicu, kao hitan slučaj, usled dugotrajnog vaginalnog krvarenja i teške anemije. Dva meseca pre toga, kod ove pacijentkinje su uspešno izvedene endometrijalna polipektomija i frakcionisana eksplorativna kiretaža. Histopatološki nalaz je ukazao na endometrijalnu hiperplaziju sa atipijom. Ova pacijentkinja je ujedno imala i kardiovaskularne probleme, insulin zavisni dijabetes melitus i hipotiroidizam.

Na prijemu, njena telesna masa je bila 132 kg, dok je njena visina bila 172 cm (BMI = 44,62 kg/m2 ); krvni pritisak je iznosio 170/90 mmHg; glikemija je bila 4,2 mmol/l. Rezultati laboratorije su potvrdili tešku anemiju: broj eritrocita = 2,4 x 106 ; hemoglobin = 61,0 g/l; Hct =18,7.

Anemija je kod pacijentkinje korigovana transfuzijama krvi (3 doze). Učinjene su pripreme za hirurško lečenje. Pre operacije, nakon što je pacijentkinja provela tri dana u našoj bolnici, njen internistički status se popravio – krvni pritisak je bio 140/80 mmHg, dok su rezultati aboratorije krvi bili značajno bolji: broj eritrocita = 4,06 x 106 ; Ht = 32,5; hemoglobin = 104,0 g/l. Međutim, vaginalno krvarenje se održavalo, uz promenljivi intenzitet.

Pacijentkinja je podvrgnuta hitnoj operaciji – totalna laparoskopska histerektomija sa bilateralnom salpingooforektomijom. Operacija je prošla bez komplikacija, trajala je 110 minuta, uz gubitak krvi od 152,7 ml.

Postoperativno, pacijentkinja je nastavila da prima internističku terapiju, kao i antibiotike. Finalni histopatološki nalaz je bio – atipična endometrijalna hiperplazija. Pacijentkinja se oporavila bez komplikacija i otpuštena je iz bolnice trećeg postoperativnog dana.

DISKUSIJA

Gojaznost je ozbiljan, rastući problem, koji pogađa zdravlje ljudi širom sveta. Broj žena čiji je BMI iznad 40 dostigao je skoro 7,5% u Sjedinjenim Američkim Državama [8]. Osim što direktno utiče na zdravlje, prekomerna telesna masa kod pacijenata značajno otežava izvođenje hirurških zahvata. Debljina trbušnog zida i prateći zdravstveni problemi predstavljaju kontraindikaciju za laparoskopske operacije [6]. Takođe, morbidna gojaznost predstavlja ozbiljan problem kada je u pitanju ventilacija, pošto smanjuje respiratornu komplijansu, povećava pritisak u disajnim putevima, i slabi srčanu funkciju [9].

U ovom trenutku, hirurzi su još uvek nedovoljno upoznati sa laparoskopskim operacijama na pacijentima čiji je BMI > 40, možda zbog inicijalnog ulaza trokara, plasmana porta, kontrole hiperkapnije ili zbog više stope konverzije u otvorenu operaciju. Ipak, laparoskopske operacije su sve prisutnije čak i u najtežim slučajevima [10]. Podrazumeva se da je za izvođenje hirurških operacija, posebno laparoskopskih, potrebno imati stručno obučen tim i odgovarajuću tehničku opremu. Vreme trajanja naše operacije, kao i gubitak krvi kod pacijentkinje, komparabilni su sa podacima iz literature koji se odnose na gojazne ali i na pacijente normalne telesne mase [10]. Pacijentkinja je otpuštena iz bolnice trećeg postoperativnog dana, što je za jedan do dva dana duža hospitalizacija od standardnog protokola za pacijentkinje sa normalnom telesnom masom koje se podvrgavaju totalnoj laparoskopskoj histerektomiji. Međutim, u obzir se moraju uzeti i brojni komorbiditeti, te ozbiljna anemija koja je bila prisutna kod pacijentkinje. Na koncu, pacijentkinja je otpuštena iz bolnice četiri dana ranije nego što bi to bio slučaj da je izvršena otvorena operacija, a sama intervencija je prošla bez ikakvih postoperativnih komplikacija.

Prikazom ovog slučaja želeli smo da pokažemo da je moguće uspešno izvesti laparoskopske operacije kod ekstremno gojaznih pacijenata sa brojnim komorbiditetima, čak i u hitnim situacijama.

  • Sukob interesa:
    Nije prijavljen.

Informacije

Volumen 3 Broj 2

Jun 2022

Strane 224-227

  • Ključne reči:
    ekstremna gojaznost, histerektomija, endoskopska hirurgija
  • Primljen:
    10 Maj 2022
  • Revidiran:
    17 Maj 2022
  • Prihvaćen:
    19 Maj 2022
  • Objavljen online:
    25 Jun 2022
  • DOI:
  • Kako citirati ovaj članak:
    Dokić M, Šljivančanin D, Babić S, Milošević B. Extreme obesity and total laparoscopic hysterectomy: Case report. Serbian Journal of the Medical Chamber. 2022;3(2):224-7. doi: 10.5937/smclk3-37790
Autor za korespodenciju

Branislav Milošević
Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Univerzitetski klinički centar Srbije
Koste Todorovića 26, 11000 Beograd, Srbija
Elektronska adresa: Ova adresa e-pošte je zaštićena od spambotova. Omogućite JavaScript u vašem brauzeru da biste je videli.


  • 1. Dottino JA, Zhang Q, Loose DS, Fellman B, Melendez BD, Borthwick MS, et al. Endometrial biomarkers in premenopausal women with obesity: an at-risk cohort. Am J Obstet Gynecol. 2021 Mar;224(3):278.e1-278.e14. doi: 10.1016/j.ajog.2020.08.053.[CROSSREF]

    2. Çinar M, Tokmak A, Güzel AI, Aksoy RT, Özer İ, Yilmaz N, et al. Association of clinical outcomes and complications with obesity in patients who have undergone abdominal myomectomy. J Chin Med Assoc. 2016 Aug;79(8):435-9. doi: 10.1016/j.jcma.2016.02.008.[CROSSREF]

    3. Smith KB, Smith MS. Obesity Statistics. Prim Care. 2016 Mar;43(1):121-35, ix. doi: 10.1016/j.pop.2015.10.001.[CROSSREF]

    4. Tan DJH, Yaow CYL, Mok HT, Ng CH, Tai CH, Tham HY, et al. The influence of diabetes on postoperative complications following colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2021 Mar;25(3):267-78. doi: 10.1007/s10151-020-02373-9.[CROSSREF]

    5. Atalay F, Uygur F, Cömert M, Özkoçak I. Postoperative complications after abdominal surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Turk J Gastroenterol. 2011 Oct;22(5):523-8. doi: 10.4318/tjg.2011.0389.[CROSSREF]

    6. Thomas D, Ikeda M, Deepika K, Medina C, Takacs P. Laparoscopic management of benign adnexal mass in obese women. J Minim Invasive Gynecol. 2006 Jul-Aug;13(4):311-4. doi: 10.1016/j.jmig.2006.03.017.[CROSSREF]

    7. Siedhoff MT, Carey ET, Findley AD, Riggins LE, Garrett JM, Steege JF. Effect of extreme obesity on outcomes in laparoscopic hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Nov-Dec;19(6):701-7. doi: 10.1016/j.jmig.2012.07.005.[CROSSREF]

    8. Sturm R, Hattori A. Morbid obesity rates continue to rise rapidly in the United States. Int J Obes (Lond). 2013 Jun;37(6):889-91. doi: 10.1038/ijo.2012.159.[CROSSREF]

    9. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg. 2005 Feb;241(2):219-26. doi: 10.1097/01.sla.0000151791.93571.70.[CROSSREF]

    10. O’Hanlan KA, Emeney PL, Frank MI, Milanfar LC, Sten MS, Uthman KF. Total Laparoscopic Hysterectomy: Making It Safe and Successful for Obese Patients. JSLS. 2021 Apr-Jun;25(2):e2020.00087. doi: 10.4293/JSLS.2020.00087[CROSSREF]


LITERATURA

1. Dottino JA, Zhang Q, Loose DS, Fellman B, Melendez BD, Borthwick MS, et al. Endometrial biomarkers in premenopausal women with obesity: an at-risk cohort. Am J Obstet Gynecol. 2021 Mar;224(3):278.e1-278.e14. doi: 10.1016/j.ajog.2020.08.053.[CROSSREF]

2. Çinar M, Tokmak A, Güzel AI, Aksoy RT, Özer İ, Yilmaz N, et al. Association of clinical outcomes and complications with obesity in patients who have undergone abdominal myomectomy. J Chin Med Assoc. 2016 Aug;79(8):435-9. doi: 10.1016/j.jcma.2016.02.008.[CROSSREF]

3. Smith KB, Smith MS. Obesity Statistics. Prim Care. 2016 Mar;43(1):121-35, ix. doi: 10.1016/j.pop.2015.10.001.[CROSSREF]

4. Tan DJH, Yaow CYL, Mok HT, Ng CH, Tai CH, Tham HY, et al. The influence of diabetes on postoperative complications following colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2021 Mar;25(3):267-78. doi: 10.1007/s10151-020-02373-9.[CROSSREF]

5. Atalay F, Uygur F, Cömert M, Özkoçak I. Postoperative complications after abdominal surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Turk J Gastroenterol. 2011 Oct;22(5):523-8. doi: 10.4318/tjg.2011.0389.[CROSSREF]

6. Thomas D, Ikeda M, Deepika K, Medina C, Takacs P. Laparoscopic management of benign adnexal mass in obese women. J Minim Invasive Gynecol. 2006 Jul-Aug;13(4):311-4. doi: 10.1016/j.jmig.2006.03.017.[CROSSREF]

7. Siedhoff MT, Carey ET, Findley AD, Riggins LE, Garrett JM, Steege JF. Effect of extreme obesity on outcomes in laparoscopic hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Nov-Dec;19(6):701-7. doi: 10.1016/j.jmig.2012.07.005.[CROSSREF]

8. Sturm R, Hattori A. Morbid obesity rates continue to rise rapidly in the United States. Int J Obes (Lond). 2013 Jun;37(6):889-91. doi: 10.1038/ijo.2012.159.[CROSSREF]

9. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg. 2005 Feb;241(2):219-26. doi: 10.1097/01.sla.0000151791.93571.70.[CROSSREF]

10. O’Hanlan KA, Emeney PL, Frank MI, Milanfar LC, Sten MS, Uthman KF. Total Laparoscopic Hysterectomy: Making It Safe and Successful for Obese Patients. JSLS. 2021 Apr-Jun;25(2):e2020.00087. doi: 10.4293/JSLS.2020.00087[CROSSREF]

1. Dottino JA, Zhang Q, Loose DS, Fellman B, Melendez BD, Borthwick MS, et al. Endometrial biomarkers in premenopausal women with obesity: an at-risk cohort. Am J Obstet Gynecol. 2021 Mar;224(3):278.e1-278.e14. doi: 10.1016/j.ajog.2020.08.053.[CROSSREF]

2. Çinar M, Tokmak A, Güzel AI, Aksoy RT, Özer İ, Yilmaz N, et al. Association of clinical outcomes and complications with obesity in patients who have undergone abdominal myomectomy. J Chin Med Assoc. 2016 Aug;79(8):435-9. doi: 10.1016/j.jcma.2016.02.008.[CROSSREF]

3. Smith KB, Smith MS. Obesity Statistics. Prim Care. 2016 Mar;43(1):121-35, ix. doi: 10.1016/j.pop.2015.10.001.[CROSSREF]

4. Tan DJH, Yaow CYL, Mok HT, Ng CH, Tai CH, Tham HY, et al. The influence of diabetes on postoperative complications following colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2021 Mar;25(3):267-78. doi: 10.1007/s10151-020-02373-9.[CROSSREF]

5. Atalay F, Uygur F, Cömert M, Özkoçak I. Postoperative complications after abdominal surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Turk J Gastroenterol. 2011 Oct;22(5):523-8. doi: 10.4318/tjg.2011.0389.[CROSSREF]

6. Thomas D, Ikeda M, Deepika K, Medina C, Takacs P. Laparoscopic management of benign adnexal mass in obese women. J Minim Invasive Gynecol. 2006 Jul-Aug;13(4):311-4. doi: 10.1016/j.jmig.2006.03.017.[CROSSREF]

7. Siedhoff MT, Carey ET, Findley AD, Riggins LE, Garrett JM, Steege JF. Effect of extreme obesity on outcomes in laparoscopic hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Nov-Dec;19(6):701-7. doi: 10.1016/j.jmig.2012.07.005.[CROSSREF]

8. Sturm R, Hattori A. Morbid obesity rates continue to rise rapidly in the United States. Int J Obes (Lond). 2013 Jun;37(6):889-91. doi: 10.1038/ijo.2012.159.[CROSSREF]

9. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg. 2005 Feb;241(2):219-26. doi: 10.1097/01.sla.0000151791.93571.70.[CROSSREF]

10. O’Hanlan KA, Emeney PL, Frank MI, Milanfar LC, Sten MS, Uthman KF. Total Laparoscopic Hysterectomy: Making It Safe and Successful for Obese Patients. JSLS. 2021 Apr-Jun;25(2):e2020.00087. doi: 10.4293/JSLS.2020.00087[CROSSREF]


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh