Postoperativne komplikacije i njihova korelacija sa operativnom tehnikom u lečenju gastroshize

Uvod: Gastroshiza predstavlja kongenitalni paraumbilikalni defekt prednjeg trbušnog zida sa evisceracijom abdominalnih organa. Savremeni pristup lečenju gastroshize doprineo je boljim rezultatima, što dokazuje stopa mortaliteta koja iznosi 5% – 10%.

Cilj rada: Cilj rada je da se proceni učestalost komplikacija i smrtnog ishoda u populaciji usled gastroshize, kao i povezanost primenjenih hirurških tehnika u lečenju sa istim.

Materijal i metode: Retrospektivnom kohortnom studijom obuhvaćeno je 75 bolesnika sa dijagnozom gastroshize, koji su u periodu od 2000. do 2020. godine lečeni u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije ,,Dr Vukan Čupić“. Primenom ekskluzionih kriterijuma dobijen je uzorak sačinjen od 61 bolesnika. Formirane su dve kohorte ispitanika na osnovu primenjene hirurške metode, i to: primarno reponiranje i fascijalno zatvaranje defekta (hirurška kohorta gastroshiza – HKG), odnosno primarno odloženo reponiranje defekta primenom silastične vrećice (silastična kohorta gastroshiza – SKG).

Rezultati: Hiruršku kohortu gastroshiza je činilo 38 pacijenata, dok je silastičnu kohortu gastroshiza činilo 23 ispitanika. Utvrđeno je da je nekrotični enterokolitis (engl. necrotizing enterocolitis – NEC) bio statistički značajno češća komplikacija kod ispitanika iz silastične kohorte gastroshiza (5/23, odnosno 21,7% u SKG-u i 0/38 u HKG-u; RR 0,32, 95% CI: 0,22 – 0,47; p = 0,003). Nije dokazana statistička značajnost razlike u odnosu na učestalost drugih komplikacija: ileus (0/23 u SKG-u i 5/38, odnosno 13,2% u HKG-u; RR 0,59, 95% CI: 0,47 – 0,73, p = 0,069), kompartment sindrom (0/23 u SKG-u i 2/38, odnosno 5,3% u HKG-u; RR 0,61, 95% CI: 0,50 – 0,75, p = 0,263) i smrtni ishod (2/23, odnosno 8,7% u SKG-u i 2/38, odnosno 5,3% u HKG-u; RR 1,26, 95% CI: 0,46 – 3,43, p = 0,600).

Zaključak: Nije utvrđen jedinstveni dokaz o superiornosti jedne metode nad drugom. Rizici od nastanka ileusa i kompartment sindroma su veći pri primeni tehnike primarnog fascijalnog zatvaranja defekta, dok je rizik od nastanka NEC-a i smrtnog ishoda veći prilikom primene silo metode. Izbor metode u lečenju gastroshize zavisi od abdominovisceralne disproporcije, kao i izgleda evisceriranih creva procenjenih pomoću Prognostičkog skora gastroshize (engl. Gastroschisis Prognostic Score – GPS).

UVOD

Gastroshiza predstavlja kongenitalni paraumbilikalni defekt prednjeg trbušnog zida sa evisceracijom abdominalnih organa. Prisutna je kod 1 – 4 : 10.000 novorođenčadi [1]. Češće se javlja kod muškog pola i prematurusa. Za razliku od ostalih defekata prednjeg trbušnog zida, gastroshiza obično nije udružena sa hromozomskim ili drugim strukturnim anomalijama, osim atrezije ili stenoze creva, koje se viđaju u oko 10% slučajeva. Najčešće su eviscerirane vijuge tankog i debelog creva, ali mogu biti prisutni i deo želuca, ovarijumi, tube, testisi, deo mokraćne bešike. Kao posledica evisceracije organa dolazi do povećanog gubitka tečnosti i sklonosti novorođenčeta ka hipotermiji. Creva su sjajna, ,,lakirana“, zadebljala, skraćena, pokrivena eksudatom, međusobno adherirana. Znaci iritativnog peritonitisa se javljaju zbog izlaganja creva dejstvu amnionske tečnosti. Jedan od primarnih problema gastroshize je relativno nerazvijena abdominalna duplja u koju se ne mogu smestiti eviscerirani organi bez značajnijeg povećanja intraabdominalnog pritiska. Sklonost paraumbilikalnog defekta da se skupi značajno doprinosi poremećaju vaskularizacije evisceriranih creva [2],[3].

Savremeni pristup u hirurškom lečenju gastroshize doprineo je boljim rezultatima, što se može videti iz stope mortaliteta koja ne prelazi 5% – 10% [4]. Komplikovane gastroshize (udružene sa atrezijom, volvulusom, ishemijom, stenozom, nekrozom, perforacijom creva) imaju loš ishod, sa stopom mortaliteta 19% – 30%. Klasičan stav i pristup u lečenju gastroshize podrazumeva primarno manuelno reponiranje evisceriranih organa i suturiranje defekta u dva sloja (fascija i koža), u opštoj anesteziji. Primarno odloženo, odnosno etapno reponiranje je neophodno kada hirurg ne može da reponira organe bez značajnijeg povećanja intraabdominalnog pritiska. Tada se primenjuje silastična vreća sa ojačanim prstenom, koje omogućava gravitaciono reponiranje creva [5],[6],[7].

Najznačajnija životno ugrožavajuća komplikacija primarnog manuelnog reponiranja evisceriranih organa i fascijalnog suturiranja defekta je razvoj abdominalnog kompartment sindroma, koji je definisan kao produženo povišenje intraperitonealnog pritiska iznad 20 mmHg (normalno je oko 6,5 mmHg), uz razvoj multiorganskih disfunkcija [8],[9],[10]. U faktore rizika spadaju: smanjena komplijansa abdominalnog zida, povećana crevna intraluminalna zapremina, povećana abdominalna zapremina i povećana kapilarna permeabilnost [11]. Abdominalni kompartment sindrom je definisan prisustvom sledećih kliničkih znakova: povećana sistemska i plućna vaskularna rezistencija, oligurija, hipoksija, smanjen minutni volumen, hipotenzija, acidoza [12].

Abdominalna hipertenzija je uzrok razvoja ishemije, masivne nekroze, perforacije creva, nastanka renalne i respiratorne insuficijencije i sepse, a sa tim u vezi i uzročno-posledične povezanosti razvoja sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (engl. systemic inflammatory response syndrome – SIRS) i sindroma multiple organske disfunkcije (engl. multiple organ dysfunction syndrome – MODS) [8],[13],[14]. Osim toga, povišen intraabdominalni pritisak može da dovede i do nastanka gastroezofagealnog refluksa, intolerancije enteralnog unosa, malapsorpcije i pseudoopstrukcije. Intolerancija i malapsorpcija su česti zbog patofiziološke prirode postojanja relativno kratkog creva, dok se razvoj pseudoopstrukcije, koja može progredirati do ileusa, manifestuje distenzijom trbuha, dilatacijom crevnih vijuga sa stazom crevnog sadržaja, porastom broja bakterija i razvojem infekcije, pa i sepse [15].

Još jedan od značajnih faktora morbiditeta i mortaliteta u populaciji sa gastroshizom je nastanak nekrotičnog eneterokolitisa (engl. necrotizing enterocolitis – NEC). Literatura pokazuje da je klasičan NEC, pa i onaj udružen sa gastroshizom, upravo posledica klasičnih karakteristika bolesnika – prematurusi niske gestacijske starosti, male porođajne telesne mase [16], sa znacima asfiksije i hipovolemije, nastankom transmuralnih ishemičnih promena u crevima, a potom i nastankom direktne translokacije bakterija u limfotok i cirkulaciju, što može dovesti do pojačanog SIRS-a, kao i do MODS-a [17],[18]. Noviji literaturni podaci za poslednjih pet godina ukazuju da je ukupna incidencija NEC-a smanjena u poređenju sa ranijim izveštajima, sa 15% – 20% [19] na današnjih 3% – 5% [16],[20],[21]. NEC kod gastroshize nema svoje klasične patofiziološke mehanizme, razlikuje se u poređenju sa tradicionalnim NEC-om, jer je odložen, kasniji i češće je posledica postoperativnog kompartment sindroma, odnosno kompromitovane crevne cirkulacije i ishemije, ali i odložene postoperativne inicijacije enteralne ishrane, ili prolongiranog gladovanja udruženog sa prekomernim rastom bakterija i razvojem infekcije, koja je posebno ugrožavajuća ukoliko je klostridijalnog porekla. Smatra se da blagovremeni enteralni unos majčinog mleka deluje protektivno i smanjuje rizik od NEC-a posle operativnog zbrinjavanja gastroshize [21],[22],[23].

Sa druge strane, eksteriorizovana creva, sa udruženom malrotacijom i mesenterium commune, sklona su torziji i volvulusu srednjeg creva, što može dovesti do poremećaja mezenterijalne cirkulacije, smanjenja protoka krvi i gangrene zahvaćenog creva. Nekada je dovoljna samo prekomerna zategnutost krvnih sudova mezenterijuma, ili kompresija od strane ivica defekta na prednjem trbušnom zidu, ili tesna silastična vreća, pa da dođe do kompromitacije mezenterijalne cirkulacije. Crevne vijuge mogu zahtevati odvrtanje i adekvatno slaganje u abdomen ili silo bag da bi se izbegla strangulacija i gangrena, a ako je abdominalni defekt mali u poređenju sa masom eksteriorizovanih creva, neophodno ga je odmah proširiti da bi se izbegla vaskularna kompromitacija [24].

Lečenje kompleksnih formi gastroshize praćeno je mnogobrojnim komplikacijama: potrebom za ponovljenim laparotomijama, sindromom ultrakratkog creva, dugotrajnom parenteralnom nutricijom, holestaznom insuficijencijom jetre, sepsom i visokim troškovima lečenja [5],[25].

Cilj rada je ocena učestalosti komplikacija i smrtnog ishoda u populaciji sa gastroshizom i procena povezanosti primenjenih hirurških tehnika u lečenju sa istim.

MATERIJALI I METODE

Ispitivanu populaciju pacijenata sa gastroshizom je činilo 75 bolesnika. Na osnovu ekskluzionih kriterijuma (ishemija, stenoza, nekroza, perforacija creva prisutna na rođenju, prisustvo atrezije creva, agenezija tankog creva i kolona, mali defekt prednjeg trbušnog zida u koji ne može da se smesti silastična vreća), načinjena je selekcija, te se studija nije odnosila na 14 (14/75) ispitanika, pa je u studijskom uzorku ostao 61 (61/75) ispitanik.

Istraživanje je urađeno u formi retrospektivne kohortne studije. Uzorak u istraživanju čine novorođenčad sa dijagnozom gastroshize koja su u periodu između 2000. i 2020. godine lečena na Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije ,,Dr Vukan Čupić“ (IMD). IMD predstavlja referentnu ustanovu za prenatalno dijagnostikovanje i lečenje ove kongenitalne anomalije.

Podaci za analizu su prikupljeni na osnovu medicinske dokumentacije, postojećih trajnih istorija bolesti, koje sadrže sve podatke od prijema bolesnika na Odeljenje hirurške neonatalne intenzivne terapije do vremena otpusta kući ili premeštaja na Odeljenje pedijatrijske intenzivne nege.

Do decembra 2006. godine, primenjivala se hirurška tehnika manuelnog reponiranja evisceriranih organa i primarno fascijalno zatvaranje defekta u opštoj anesteziji. Ovu grupu činilo je 38 bolesnika i oni predstavljaju hiruršku kohortu gastroshiza (HKG). Od prvog januara 2007. godine, primenjuje se i novi pristup – primarno odloženo zatvaranje defekta bez opšte anestezije, odnosno gravitaciono reponiranje primenom silastične vreće sa ojačanim prstenom. Ovu grupu činilo je 23 bolesnika i oni predstavljaju silastičnu kohortu gastroshiza (SKG). Varijable koje se odnose na karakteristike gastroshize i na izbor hirurške tehnike su određene tipom komplikacija: kompartment sindrom, ileus, NEC, smrtni ishod.

Prikupljeni podaci su uneti u kompjutersku bazu podataka, a za obradu podataka je korišćen program SPSS 2016. Ocena učestalosti komplikacija i smrtnog ishoda data je u vidu 95%-og intervala poverenja (engl. 95% confidence interval – CI). Značajnost razlike je testirana parametarskim Student t-testom (kod pravilne distribucije podataka) i Men-Vitnijevim U testom (kod nepravilne distribucije podataka). Podaci su smatrani statistički značajnim za p < 0,05. Za procenu povezanosti hirurških tehnika sa ishodom komplikacija upotrebljen je atributivni rizik (AR) i relativni rizik (RR). Rezultati su predstavljeni tekstualno, tabelarno i grafički.

REZULTATI

Podaci koji se odnose na učestalost i stope komplikacija su prikazani u Tabeli 1. NEC je registrovan kod 5 od 23 (21,7%) pacijenata, kod kojih je primenjena tehnika zatvaranja silastičnom vrećicom, dok kod hirurškog zatvaranja nije registrovan nijedan slučaj (0/38). Ileus se razvio kod 5 od 38 (13,2%) pacijenata tretiranih hirurškom tehnikom, dok ove komplikacije u drugoj kohorti nije bilo (0/23 u SKG-u). Kompartment sindrom je razvilo dva od 38 (5,3%) pacijenata tretiranih primarnim fascijalnim zatvarnjem, ali nije registrovan nijedan slučaj ove komplikacije u kohorti gde je primenjeno zatvaranje defekta silastičnom vrećicom (0/23 u SKG-u). Smrtni ishod je zabeležen kod dva od 38 (5,3%) pacijenata u hirurškoj kohorti gastroshiza i kod dva od 23 (8,7%) pacijenata u silastičnoj kohorti gastroshiza.

Tabela 1. Učestalost komplikacija i smrtnog ishoda u zavisnosti od primenjene hirurške tehnike

Zaključeno je da nije postojala statistički značajna razlika između primarnog reponiranja i fascijalnog zatvaranja defekta, u odnosu na primenu silastične vreće, a prema učestalosti nastanka ileusa (p = 0,069), kompartment sindroma (p = 0,263) i učestalosti smrtnog ishoda (p = 0,600). Sa druge strane, utvrđena je statistički značajna razlika između primarnog reponiranja i fascijalnog zatvaranja defekta i primene silastične vreće, a prema učestalosti NEC-a. NEC je bio statistički značajno češća komplikacija kod ispitanika silastične kohorte gastroshiza (p = 0,003). Ova statistička značajnost prikazana je u Grafikonu 1.

Grafikon 1. Prikaz učestalosti NEC-a u hirurškoj kohorti gastroshize i silastičnoj kohorti gastroshize

Za procenu povezanosti hirurških tehnika sa komplikacijama i smrtnim ishodom, upotrebljen je atributivni (apsolutni) rizik (AR) i relativni rizik (RR), koji su dati u vidu 95%-og intervala poverenja (95% CI). Ovi podaci su prikazani u Tabeli 2. Zaključeno je da je atributivni rizik od ileusa koji je posledica izloženosti određenoj hirurškoj tehnici, u HKG-u iznosio 13%, a u SKG-u 0%, sa 95% CI. Atributivni rizik od nastanka ileusa je bio 13% u studijskom uzorku i bio je povezan je sa tehnikom primarnog fascijalnog zatvaranja, sa 95% CI. U studijskom uzorku, relativni rizik od nastanka ileusa je bio 0,59 puta veći u hirurškoj kohorti nego u silastičnoj kohorti gastroshiza, sa 95% CI. Relativni rizik od nastanka ileusa u populaciji je bio 0,47 – 0,73 puta veći pri primeni tehnike primarnog fascijalnog zatvaranja defekta, sa 95% CI.

Tabela 2. Apsolutni rizik (AR) i relativni rizik (RR) od komplikacija i smrtnog ishoda

Atributivni rizik od NEC-a nastalog usled izloženosti određenoj hirurškoj tehnici, u HKG-u je iznosio 0%, a u SKG-u 22%, sa 95% CI. Atributivni rizik od nastanka NEC-a u studijskom uzorku je iznosio 22% i bio je povezan sa tehnikom primene silastične vreće, sa 95% CI. U populaciji je incidencija nastanka NEC-a, kao komplikacije kod pacijenata sa gastroshizom, bila 4 % – 18,5% [22]. Relativni rizik od pojave NEC-a je bio 0,32 puta veći u SKG-u nego u HKG-u, sa 95% CI. U populaciji, relativni rizik od nastanka NEC-a je bio 0,22 – 0,47 puta veći pri primeni tehnike silastične vreće nego pri primeni primarnog manuelnog reponiranja i fascijalnog zatvaranja defekta, sa 95% CI.

Atributivni rizik od pojave kompartment sindroma uzrokovanog izloženošču određenoj hirurškoj tehnici, u HKG-u je iznosio 5%, a u SKG-u 0%, sa 95% CI. Atributivni rizik od nastanka kompartment sindroma je u studijskom uzorku bio 5%, i bio je posledica primene primarnog reponiranja evisceriranih organa i fascijalnog zatvaranja defekta, sa 95% CI. Relativni rizik od pojave kompartment sindroma je bio 0,61 puta veći u HKG-u, u odnosu na SKG, sa 95% CI. U populaciji, relativni rizik od nastanka kompartment sindroma je bio 0,50 – 0,75 puta veći pri primeni tehnike primarnog reponiranja evisceriranih organa i fascijalnog zatvaranja defekta nego pri primeni tehnike silastične vreće, sa 95% CI.

Atributivni rizik od smrtnog ishoda, nastalog usled izloženosti određenoj hirurškoj tehnici, u HKG-u je iznosio 5%, a u SKG-u 9%, sa 95% CI. U populaciji, apsolutni rizik od nastanka smrtnog ishoda usled komplikacije, povezan sa tehnikom primarnog reponiranja evisceriranih organa i fascijalnog zatvaranja defekta, iznosio je 1% – 18%, sa 95% CI, dok je apsolutni rizik povezan sa tehnikom primene silastične vreće iznosio 1% – 28%, sa 95% CI. Relativni rizik od smrtnog ishoda je bio 1,26 puta veći u SKG-u nego u HKG-u, sa 95% CI. U populaciji, relativni rizik nastanka smrtnog ishoda kao komplikacije je bio 0,46 –3,43 puta veći u SKG-u nego u HKG-u, sa 95% CI. Ipak, u studijskom uzorku nije postojala statistička značajnost razlike silastične kohorte gastroshize u odnosu na hiruršku kohortu gastroshize, a prema učestalosti smrtnog ishoda.

DISKUSIJA

Za adekvatan tretman gastroshize potrebna je integracija više disciplina (hirurgija, ginekologija i akušerstvo, neonatologija, pedijatrija). Gastroshizu je moguće dijagnostikovati na redovnim ultrazvučnim pregledima u toku trudnoće, kao i određivanjem alfa-fetoproteina u serumu majke (skrining), što ukazuje na veliki značaj prenatalne zaštite. U razvijenim zemljama, broj ovako otkrivenih gastroshiza prelazi 90%. U perinatologiji se postavljaju dva bitna pitanja: na koji način i kada je najbolje završiti ovakvu trudnoću? Ova pitanja predstavljaju predmet mnogih istraživanja.

U svojoj studiji, O Konel i saradnici [26] preporučuju porođaj u 37. nedelji trudnoće, uz napomenu da carski rez ostaje rezervisan samo za trudnice koje imaju uobičajene indikacije za isti. Kada se beba rodi i smesti u jedinicu intenzivne nege, inicijalni terapijski ciljevi su održavanje homeostaze intravenskom nadoknadom tečnosti, respiratornom potporom, termoregulacijom i zaštitom creva [27]. Ovaj rad se bavi izučavanjem hirurškog tretmana gastroshize i povezanošću primenjenih hirurških tehnika sa pojavom komplikacija.

Optimalni hirurški pristup je i dalje tema mnogih istraživanja. Bez obzira na to koja se tehnika primenjuje, cilj hirurškog tretmana gastroshize je reponiranje creva i zatvaranje abdomena uz izbegavanje porasta intraabdominalnog pritiska iznad fizioloških vrednosti. Ovo se može postići neposredno nakon rođenja, primarnim manuelnim reponiranjem creva i suturiranjem fascijalnog defekta ili odloženim reponiranjem creva postavljanjem silastične vrećice i kasnijim zatvaranjem defekta. Primarno zatvaranje nije uvek moguće i bezbedno, posebno kada postoji abdominovisceralna disproporcija. Tada postoji mogućnost nastanka abdominalnog kompartment sindroma. Ova potencijalno letalna komplikacija zahteva neodložno otvaranje abdomena. Tako je silo tehnika u početku korišćena samo u slučajevima koji nisu bili podložni primarnom zatvaranju. Međutim, mnogi izvori zagovaraju primenu obe tehnike. Brojne studije ukazuju na to da je njihova uspešnost uglavnom izjednačena [28]. Novija istraživanja ističu značaj vremena proteklog od rođenja do operacije – optimalno je to manje od tri sata [29].

U našem studijskom uzorku je kod 62,3% (38/61) ispitanika primenjena tehnika primarnog reponiranja i fascijalnog zatvaranja defekta, a kod 37,7% (23/61) ispitanika je primenjena silastična vreća sa ojačanim prstenom. Uočeno je da je učestalost nastanka NEC-a bila statistički značajno veća u SKG-u. Stopa učestalosti NEC-a je bila 21,7% (5/23) kod ispitanika u SKG-u, a kod ispitanika u HKG-u, NEC nije evidentiran. Apsolutni rizik od nastanka NEC-a u studijskom uzorku je bio 22% i bio je povezan sa tehnikom primene silastične vreće (u populaciji se AR se kretao od 7% – 44%). Rizik od nastanka NEC-a je bio 0,32 puta veći u SKG-u nego u HKG-u, sa 95%-im intervalom poverenja (RR 0,32, 95% CI: 0,22 – 0,47, p = 0,003).

Naše istraživanje pokazuje da je primarno odloženo zatvaranje defekta povezano sa većim rizikom od nastanka NEC-a, mada patofiziologija NEC-a povezanog sa tehnikom primene silastične vreće nije u potpunosti jasna. Iako bi pre mogle da se očekuju komplikacije ishemija i gangrena creva pri primeni ove hirurške metode u zbrinjavanju gastroshize, moguće je da je razlog i u tome što se ona možda češće primenjuje, usled male abdominalne šupljine, kod prevremeno rođene dece, koja su male telesne mase i sklona su razvoju NEC-a.

Takođe, rezultati našeg istraživanja sugerišu da pacijenti tretirani primarnim reponiranjem evisceriranih organa i fascijalnim zatvaranjem defekta mogu imati bolje ishode, jer su izbegli rizik od nastanka NEC-a. Nadalje, izbegavanje elektivnih preterminskih porođaja bi moglo da smanji učestaost NEC-a kod pacijenata sa gastroshizom [30].

Za ostale komplikacije nije dokazana statistička značajnost razlike – ileus (RR 0,59, 95% CI: 0,47 – 0,73, p = 0,069) i kompartment sindrom (RR 0,61, 95% CI: 0,50 – 0,75, p = 0,263), iako je rizik od njihovog nastanka bio veći u hirurškoj kohorti gastroshiza pri primeni metode primarnog reponiranja evisceriranih organa i fascijalnog zatvaranja defekta, dok je rizik od nastanka smrtnog ishoda (RR 1,26, 95% CI: 0,46 – 3,43, p = 0,600) bio veći u silastičnoj kohorti gastroshiza, pri primeni silo tehnike kod odloženg primarnog zbrinjavanja gastroshize.

I pored postojećih rezultata, teško je reći koja će metoda dati bolji ishod. Dok jedna metaanaliza ukazuje na to da primarno fascijalno zatvaranje daje bolje rezultate [16], druga pokazuje da bolesnici kod kojih je korišćena silastična vrećica ostaju kraće na mehaničkoj ventilaciji, ali imaju potrebu za dužom totalnom parenteralnom ishranom [31].

U radu iz 2020. godine Rejmonda i saradnika [32], može se pronaći podatak da je ukupno preživljavanje bolesnika sa gastroshizom do otpusta iz bolnice bilo neverovatnih 95%. Ipak, učestalost ponovljenih operacija nakon neonatalnog perioda je značajna, jer se približno 25% ovih bolesnika podvrgava hirurškom tretmanu tokom prve godine života, zbog intestinalne opstrukcije.

Visandži i saradnici [33] objašnjavaju da je Prognostički skor gastroshize (engl. Gastroschisis Prognostic Score – GPS) trenutno najbolje raspoloživo sredstvo za brzu i pouzdanu procenu težine bolesti. Ovaj sistem su, 2012. godine, kreirali Kouan i saradnici. Pomoću njega se može odrediti stepen izloženosti evsiceriranih organa amnionskoj tečnosti, te proceniti metod izbora i ishod lečenja, samo na osnovu izgleda creva. Izračunavanje vrednosti GPS-a se mora obaviti odmah nakon rođenja, primenom standardizovanog vizuelnog sistema bodovanja, kojeg određuju četiri elementa: ,,sjajna“ creva, prisustvo nekroze, atrezije i/ili perforacije. Bolesnici se mogu svrstati u dve kategorije: pacijenti sa malim rizikom (GPS ≤ 1) i pacijenti sa velikim rizikom (GPS ≥ 2) [34],[35].

Ukoliko se procenom izgleda uoči prisutan peel na crevima, a pored toga postoji i abdominovisceralna disproporcija, ovo predstavlja indikaciju za postavljanje silastične vrećice [36]. Iako su indikacije jasne, postavljanju silastične vrećice treba pristupiti oprezno, jer ukoliko je otvor na prednjem trbušnom zidu premali (< 1,5 cm), vaskularizacija može biti dodatno kompromitovana i dovesti do ishemije creva i daljih komplikacija. Zato je na hirurgu da proceni da li je potrebno načiniti dodatnu fasciotomiju pre postavljanja silastične vrećice, kako bi otvor na prednjem trbušnom zidu bio adekvatne veličine. Upravo kod ove procene može doći do greške, što samim tim i predstavlja razlog češće udruženosti NEC-a i smrtnog ishoda sa primenom silastične vrećice u lečenju gastroshize.

U našem istraživanju su odgovori na mnoga pitanja ostali nedorečeni. Razlog tome je i mali uzorak ispitanika, pa samo istraživanje nema veliku statističku snagu. Veličina uzorka je u skladu sa podatkom da je gastroshiza retka kongenitalna anomalija.

ZAKLJUČAK

Ne postoji jedinstveni dokaz o superiornosti jedne metode u lečenju gastroshize nad drugom. Istraživanjem je utvrđeno da su rizici od nastanka ileusa i kompartment sindroma veći pri primeni tehnike primarnog fascijalnog zatvaranja defekta, a da je rizik od nastanka NEC-a i smrtnog ishoda veći prilikom primene silo tehnike. Izbor metode koja će biti primenjena u lečenju zavisi od prisustva ili odsustva abdominovisceralne disproporcije i izgleda evisceriranih creva, procenjenih primenom GPS-a. Iz dosadašnjih studija se može reći da je uspeh u lečenju gastroshize veliki, uz posebno obraćanje pažnje na perioperativni tretman i hiruršku tehniku. Ipak, potrebne su buduće multicentrične studije radi sistemskog pregleda i statistički značajnih rezultata.