Precizno javno zdravlje: Da li je populacioni skrining genoma smislena opcija za rano otkrivanje rizika od onkoloških bolesti? Razmatranja iz Srbije

Ovaj rad ima za cilj da objasni termin precizno javno zdravlje i njegovu primenu u ranom otkrivanju onkoloških bolesti i genomskih rizika za ove bolesti. Ukratko se razmatra upotreba veštačke inteligencije i profilisanje genoma, uključujući i uvide u trenutno stanje inovativnih pristupa u Republici Srbiji. Potrebno je stvoriti okruženje za skladištenje velikih genetičkih i zdravstvenih skupova podataka koje je zaštićeno i interoperabilno, u skladu sa principima nesmetanog pronalaženja, pristupačnosti, interoperabilnosti i ponovne upotrebe (engl. findability, accessibility, interoperability, and reusability - FAIR). Šira upotreba genomike u ranom otkrivanju rizika od onkoloških bolesti mora da ispuni dobro utvrđene kriterijume za populacioni skrining, što trenutno nije slučaj. Faktori rizika koji mogu da izazovu ispoljavanje gena dovodeći do onkoloških bolesti su dobro poznati, a to su: nezdravo okruženje uključujući zagađenje vazduha, pušenje i izloženost duvanskom dimu, stres, neuravnotežena ishrana i drugi štetni faktori. Stoga bi nadležne zdravstvene institucije i donosioci odluka u oblasti zdravstvene politike trebalo da se fokusiraju na izgradnju zdravog okruženja isto koliko i na rad na tehničkoj i tehnološkoj zdravstvenoj informacionoj infrastrukturi neophodnoj za dalji razvoj genomike i preciznog javnog zdravlja.

MALIGNA OBOLJENJA U SRBIJI

Maligna oboljenja predstavljaju značajan javnozdravstveni problem u Republici Srbiji. Starosno standardizovana stopa incidencije (engl. age-standardized incidence rate - ASIR) iznosi 250,4 na 100.000 stanovnika [1], dok je stopa mortaliteta za sve tipove karcinoma u 2022. godini iznosila 128,4 na 100.000 stanovnika, što Srbiju svrstava na četvrto mesto u Evropi [2]. Nekoliko faktora rizika doprinosi ovoj nepovoljnoj statistici, kao što su: visoka prevalencija pušenja među odraslima (36,6%) [3], visok stepen zagađenosti vazduha tokom cele godine (prosečna godišnja koncentracija PM2,5 od 19,4 mg/m³, u poređenju sa 14 mg/m³ u evropskom regionu) [4], ishrana u kojoj su bogato zastupljene masti i prerađevine a koja je siromašna u vlaknima, ali i starenje stanovništva (2022. godine udeo osoba starosti 65 i više godina bio je 22,0%) [6], u kombinaciji sa niskom stopom ukupnog fertiliteta (1,63 u 2022. godini) [7].

Visoke incidencije malignih bolesti i mortaliteta uzrokovanog ovim bolestima su uočene još pre 20 godina, a nacionalni kreatori politike najavljivali su programe prevencije i ranog otkrivanja karcinoma kao strategiju koja je trebalo da poboljša dužinu i kvalitet života. Shodno tome, 2012. godine pokrenuti su programi skrininga populacije za tri vrste karcinoma: rak dojke (mamografija praćena biopsijom), karcinom grlića materice (Papa test praćen biopsijom), i kolorektalni test (test fekalne okultne krvi – engl. fecal occult blood test - FOBT, praćen kolonoskopijom i biopsijom) [8],[9],[10]. Iako je Nacionalna kancelarija za skrining raka, osnovana da koordiniše proaktivni pristup u pozivanju zdravog stanovništva (preciznije, stanovništva za koje se pretpostavlja da je zdravo) da se podvrgne skriningu, stope odgovora su ostale na skromnom nivou, daleko ispod željenih ciljeva. Uprkos svim naporima i sprovođenju javnozdravstvenih kampanja kako bi se podigla svest o značaju ranog otkrivanja karcinoma, prema Serbia: Health System Review 2019, stope odgovora su bile 11,4%, 15,8% i 5,0% ciljne populacije, za rak dojke, grlića materice i kolorektalnog kancera, što je daleko ispod stope odgovora u drugim evropskim zemljama [11],[12],[13].

Kao stručnjaci za javno zdravlje koji sagledavaju sveobuhvatnu i široku društvenu perspektivu, moramo da razmotrimo da li se inovativni pristupi dostupni u 21. veku mogu smisleno primeniti u ranom otkrivanju onkoloških bolesti i proceni rizika kod pretpostavljeno zdrave populacije. Štaviše, trebalo bi da ispitamo da li ovi pristupi u zdravstvenom domenu mogu da smanje stope mortaliteta i poboljšaju preživljavanje i kvalitet života.

INOVATIVNI PRISTUPI

Živimo u eri četvrte industrijske revolucije, a dostupnost inovativnih tehnologija, veštačke inteligencije (engl. artificial intelligence – AI) i profilisanja genoma imaju revolucionaran uticaj na sve aspekte zdravstvene zaštite. Stoga se postavlja validno i opravdano pitanje: da li ovi inovativni pristupi mogu da unaprede rano otkrivanje i lečenje onkoloških bolesti? Dok aspekt onkoloških bolesti u vezi sa inovativnim dijagnostičkim metodama i terapijama ostavljamo na razmatranje kliničarima, patolozima i specijalistima molekularne biologije, mi možemo da razmotrimo prvi deo, odnosno rano otkrivanje onkoloških bolesti. U toku su inicijative i projekti programiranja AI modela koji će se koristiti u radiologiji za validno otkrivanje sumnjivih promena, posebno kod čitanje izveštaja sa mamografije [14],[15],[16],[17]. Nekoliko studija je dokazalo da korišćenje veštačke inteligencije u prvom čitanju radioloških izveštaja može biti efikasno i isplativo. Može da prevaziđe važnu barijeru, kao što je nedostatak visoko kvalifikovanih radiologa, što je poznato kao jedno od najvažnijih uskih grla u zdravstvenim sistemima širom sveta. Ovo je posebno slučaj u zemljama u razvoju, zbog odliva mozgova i zbog opsežne obuke koju lekari moraju da prođu pre nego što postanu specijalisti [18]. Međutim, iako se u retrospektivnim evaluacijama pokazalo da AI obećava u domenu skrininga putem mamografije, malo je prospektivnih studija na ovu temu, zbog čega je obim primene veštačke inteligencije još uvek ograničen [19]. Očekuje se da bi u budućnosti veštačka inteligencija mogla da doprinese ranom otkrivanju klinički relevantnih karcinoma i da na taj način smanji obim posla u čitanju snimaka, a bez povećanja broja lažnih pozitivnih rezultata [20].

Osim veštačke inteligencije, drugi inovativni pristup koji bismo želeli da razmotrimo jeste upotreba genomike. Zahvaljujući naprednim tehnikama za profilisanje genoma, kao što je sekvenciranje sledeće generacije (engl. next generation sequencing - NGS), analize genoma obolelih tkiva su danas skoro neizbežni deo profilisanja tumora, što omogućava propisivanje najefikasnijih personalizovanih terapija koje ciljaju biomolekule odgovorne za razvoj raka [21]. Međutim, dostupnost sekvenciranja sledeće generacije (NGS) i inovativnih terapija zavisi od finansijskih sredstava zdravstvenog sistema, i identifikovani su različiti modeli za finansiranje ovih pristupa [22],[23].

Pomenuti inovativni pristupi nisu nepoznati u Srbiji. Na nacionalnom nivou mapirano je trinaest organizacija opremljenih za NGS. Sve ove organizacije su u javnom vlasništvu, a njihovi sistemi sekvenciranja su različitih proizvođača (Illumina, BGI, Okford Nanopore Technologies, Thermo Fisher Scientific, PacBio) [24]. Dostupnost inovativnih terapija se takođe povećava. Prema poslednjim podacima, Fond za zdravstveno osiguranje Republike Srbije finansira 17 inovativnih terapija za onkološke bolesti, a ukupni izdaci za njih su u 2024. godini iznosili 18,5 milijardi dinara, što je skoro 157 miliona evra [25].

PRECIZNA MEDICINA I PRECIZNO JAVNO ZDRAVLJE

U proteklih 20 godina, zbog dostupnosti sekvenciranja sledeće generacije, koje omogućava znatno brže i jeftinije analize ljudskog genoma, pojam precizne medicine (koji se načelno smatra analognim sa pojmom personalizovane medicine) evoluirao je tako da u donošenje kliničkih odluka uključi i profilisanje genoma. Iako ne postoji univerzalno prihvaćena definicija personalizovane medicine, savetodavna grupa programa Horizont 2020 je definiše kao „medicinski model u kojem se koristi karakterizacija fenotipova i genotipova pojedinaca (npr. molekularno profilisanje, medicinsko snimanje, podaci o životnom stilu) u cilju pravovremenog prilagođavanja terapeutske strategije osobi i/ili utvrđivanja predispozicija za bolest i/ili pravovremene i ciljane prevencije“. Pristup lečenju raka po „univerzalnom“ principu postepeno je zamenjen prilagođavanjem terapije svakom pojedinačnom pacijentu, što je postavilo nove izazove pred kliničare i zdravstvene sisteme. Međutim, uspešna precizna medicina zahteva populacionu perspektivu, čime se utire put ka uspostavljanju koncepta preciznog javnog zdravlja (engl. precision public health – PPH) [21]. Precizno javno zdravlje može se definisati kao „sredstvo za poboljšanje zdravlja stanovništva primenom novih tehnologija, posebno genomike i digitalnih tehnologija, koje bi usmeravale praksu javnog zdravlja generisanjem više individualno prilagođenih oblika delovanja i politika“ [26]. Drugim rečima, PPH se odnosi na obezbeđivanje „pravog oblika delovanja, pravoj populaciji, u pravo vreme“ [27], odnosno na korišćenje najboljih dostupnih podataka za efikasnije i delotvornije ciljano delovanje ka onima kojima je to potrebno [28]. Dva najveća pokretača u PPH su istraživanje genoma i zdravstvene informacione tehnologije koje prikupljaju podatke u vezi sa zdravljem u mašinski čitljivom obliku, zahvaljujući interoperabilnosti zdravstvenih informacionih sistema. Stručnjaci za zdravstvene sisteme, profesionalci u oblasti javnog zdravlja i donosioci odluka treba da razumeju inovativne, digitalne i „omika“ tehnologije (poslednje se odnosi na sufiks koji se javlja u rečima genomika, epigenomika, proteomika, metabolomika i metagenomika). Ove tehnologije nisu cilj same po sebi, već alati za promovisanje zdravlja i prevenciju bolesti, ukoliko se primenjuju razumno i odgovorno, odnosno ako ih prate odgovarajuće strategije upravljanja rizicima, kao što su savetovanje i nadzor. Ipak, da bi se opravdala njihova upotreba u širim razmerama potrebno je pozabaviti se i mnogim drugim metodološkim pitanjima i nedoumicama, što je posebno relevantno kod njihove upotrebe u populacionom skriningu genoma za identifikaciju faktora rizika za maligne bolesti [26],[29].

GENOMIKA U SVETU I SRBIJI

Profilisanje genoma pojedinačnih pacijenata i opšte populacije danas je predmet istraživanja koja se sprovode širom sveta, uglavnom u razvijenim, ali i u zemljama u razvoju [21],[30]. Na primer, kompanija Genomics England je pokrenula inicijativu pod nazivom „Projekat 100.000 genoma“ (engl. 100,000 Genomes Project) sa ciljem da se sekvencira 100.000 genoma za oko 85.000 pacijenata registrovanih u njihovoj Nacionalnoj zdravstvenoj službi (engl. National Health Service – NHS), koji boluju od raka ili retkih bolesti, dok je Evropska unija pokrenula inicijativu „1+ milion genoma“ (engl. 1+ Million Genomes – 1+MG), koja ima za cilj da obezbedi identifikovanje genomskog profila i pristup pratećim kliničkim podacima širom Evrope [31],[32]. Projekat „Genom Evrope” (engl. Genome of Europe) ima za cilj da izgradi evropsku mrežu nacionalnih genomskih referentnih kohorti za prikupljanje podataka o genetskom sastavu i zdravih i bolesnih osoba (sekvencirani genomi) [33].

U Srbiji su uloženi različiti napori kako bi se potencijal genetičkih podataka iskoristio na dobrobit pacijenata i građana, ali su oni uglavnom fragmentirani i predstavljaju pojedinačne institucionalne aktivnosti [34]. Međutim, od novembra 2023. godine, u cilju fokusiranijeg delovanja na nacionalnom nivou, Srbija je postala i deo inicijative/konzorcijuma „Genom Evrope“, zajedno sa 29 zemalja Evropske unije (EU), i svega tri zemlje izvan EU (pored Srbije, još i Turska i Norveška) [33],[35]. Očekuje se da će dobijeni nalazi dovesti do revolucionarnog uvida u genetsku strukturu, omogućavajući „personalizovane zdravstvene tretmane sa potencijalom da se unapredi prevencija bolesti“ [32].

U Srbiji su mapirani kapaciteti za sprovođenje analiza genoma i čini se da naša zemlja ima realan potencijal i volju da prati svetske trendove u ovoj oblasti [24],[35]. Međutim, ostaju određeni izazovi, koji se, između ostalog, odnose i na nedostatak kvalifikovanog istraživačkog i medicinskog osoblja za analizu i tumačenje rezultata sekvenciranja. Da bi se rešilo ovo pitanje, Ministarstvo prosvete je 2025. godine pokrenulo prvi master program bioinformatike (Master 4.0 Bioinformatika) za obuku sledeće generacije studenata za bioinformatiku, genomiku, molekularnu biologiju, analizu kliničkih podataka, farmakogenetiku, primenu veštačke inteligencije u biologiji i medicini, kao i za analizu velikih podataka [36]. Takođe, u Srbiji je, na nacionalnom nivou, koncipirana studija za dobrovoljno profilisanje genoma među 1.000 osoba starosti 18-40 godina, iz opšte (zdrave) populacije [37]. Studija treba da bude praćena uspostavljanjem Registra genetičkih i biomedicinskih podataka, odnosno informacionog sistema za čuvanje i razmenu genetičkih podataka po najvišim tehničkim i bezbednosnim standardima, za potrebe istraživanja i razvoja u biotehnologiji, zdravstvu i genetici [37]. Ove aktivnosti predstavljaju veliki podsticaj i priliku za dalji razvoj u korak sa svetom, ali i veliku odgovornost za obezbeđivanje najdelotvornijih intervencija za osobe sa identifikovanim genomskim rizicima.

MOGUĆNOSTI GENOMIKE U POPULACIONIM SKRININZIMA NA MALIGNA OBOLJENJA

Prema smernicama Američkog koledža za medicinsku genetiku i genomiku (engl. American College of Medical Genetics and Genomics - ACMG) i uslovima iz prve kategorije koje je definisao Centar za kontrolu bolesti i prevenciju (engl. Centers for Disease Control and Prevention – CDC) Sjedinjenih Američkih Država, najčešća i preporučena primena populacionog skrininga genoma jeste u cilju identifikovanja genskih mutacija koje predisponiraju pojedinca na jedno od sledećih stanja: nasledni sindrom dojke i jajnika (engl. hereditary breast and ovarian cancer syndrome - HBOC), koji predstavlja rizik za oboljevanje od karcinoma dojke, jajnika, jajovoda, peritoneuma i drugih karcinoma usled mutacija gena raka dojke 1 (engl. breast cancer gene 1 – BRCA1) ili gena raka dojke 2 (engl. breast cancer gene 2 – BRCA2), i Linčov sindrom (engl. Lynch syndrome – LS), koji predstavlja povećani rizik za oboljevanje od kolorektalnog, endometrijalnog, raka jajnika i drugih karcinoma [30],[38].

Poznato je da mutacije gena BRCA1 i BRCA2 imaju relativno visoku penetrantnost: u meta-analizi koju su sproveli Čen i Parmiđani utvrđen je kumulativni rizik od raka dojke među nosiocima mutacija pri starosti od 70 godina od 57% za BRCA1 (95% interval poverenja (CI) 47%-66%) i 49% za BRCA2 (95% CI, 40%-57%), a bio je još niži za rak jajnika (40% i 18% za BRCA1 i BRCA2, 95% CI 35%-46% i 95% CI 13%-23%) [39]. Sa druge strane, prevalencija BRCA mutacija među pacijentkinjama sa rakom dojke kreće se u rasponu od 1,8% u Španiji do 36,9% u Sjedinjenim Državama, prema sistematskom pregledu 70 studija širom sveta koji su sproveli Armstrong i saradnici [40]. U nordijskim zemljama utvrđeno je da je naslednost raka dojke kod žena 31%, dok je kod kolorektalnog karcinoma 15% [41]. U Srbiji se na nacionalnom nivou, na Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije, izvodi testiranje na prisustvo germinativnih mutacija u genima koji ukazuju na predispoziciju za nasledni rak dojke i jajnika i Linčov sindrom. Utvrđeno je da su najčešće mutacije kod raka dojke i jajnika na BRCA1 (7,6%), BRCA2 (4,8%), genu partneru i lokalizatoru BRCA2 (engl. partner and localizer of BRCA2 gene - PALB2) (4,1%) i genu kinaza 2 kontrolne tačke (engl. checkpoint kinase 2 gene - CHEK2) (3,8%) [42]. Identifikovanje patogenih i verovatnih patogenih varijanti u genima koji daju visoku predispoziciju za nasledne karcinome omogućava stratifikaciju porodica prema riziku i preraslo je u široko prihvaćenu globalnu praksu.

Važno je napomenuti da ako je osoba nosilac pomenutih genskih mutacija, to ne mora da znači da je ona automatski bolesna ili da će se razboleti. Ovo je, očigledno, pitanje verovatnoće koja se može modifikovati. Dobro je poznato da se bolest javlja kao interakcija između genetskih i ekoloških faktora rizika, kao što su izloženost stresu, nepovoljni uslovi životne sredine, zagađenje vazduha, nezdrav stil života (npr. pušenje, nedostatak fizičke aktivnosti, nezdrava ishrana), ali kako se tačno bolest razvija i šta i kada pokreće ispoljavanje genskih mutacija, odnosno pojavu novih mutacija i ispoljavanje bolesti, ostaje nerazjašnjeno. Osim genetike, potrebno je više informacija iz longitudinalnih studija o izloženosti faktorima rizika tokom života da bi se izgradilo znanje o prirodnom toku bolesti. Digitalne zdravstvene informacije mogu pomoći u individualnom prikupljanju podataka, dok je veštačka inteligencija korisna u analizi velikih baza podataka (engl. big data) i identifikovanju obrazaca i povezanosti između individualnih životnih iskustava, izloženosti i zdravstvenih ishoda. Međutim, kada se onkološka bolest na kraju desi, svaki tumor ima svoju genetiku, što se može dokazati pomoću sekvenciranja sledeće generacije (NGS) i genomskih analiza, a dostupne su i inovativne terapije za prevazilaženje genskih mutacija kao osnovnog uzroka maligne bolesti, što je predstavlja osnovu precizne medicine.

SOCIJALNI, PRAVNI I ETIČKI ASPEKTI

Imajući u vidu sve prethodno opisane činjenice, ne možemo a da se ne zapitamo: koja je korist ili dodatna vrednost poznavanja našeg genetskog statusa kada smo zdravi? Kako to utiče na naše izglede da dobijemo određenu onkološku bolest, verovatnoću preživaljavanja ukoliko se razbolimo ili kvalitet života povezan sa zdravljem? Trenutno, odgovor nedostaje, kao i saznanja o prirodnom toku bolesti [43]. Da li bi informacije o genetskom statusu povećale odziv pojedinca na redovne preglede i poboljšale izbore zdravog načina života? Ova i mnoga druga pitanja treba pažljivo razmotriti, a odgovor sigurno nije uniforman [44]. Iako nema sumnje da upotreba genomskih podataka ima značajan potencijal za preciznu medicinu, neophodna su posebna razmatranja kako bi se ove informacije koristile etički, odgovorno, svrsishodno i bezbedno, bez potencijalne zloupotrebe ili štete [45].

Potencijalno, informacija da je zdrava osoba nosilac genske mutacije može da ima neke prednosti, kao što je povećana motivacija za redovno praćenje svog zdravstvenog stanja i uzdržavanje od izlaganja faktorima rizika u kontekstu određenih ponašanja koja su pod individualnom kontrolom. Istovremeno, ove informacije mogu da izazovu strah i anksioznost. Štaviše, faktori rizika koji potiču iz životne sredine su javna odgovornost, a države i vlade moraju da obezbede kako donošenje, tako i primenu odgovarajućih i preporučenih politika koje se odnose na stvaranje zdrave životne sredine. Najbolji negativan primer za to u Republici Srbiji je Strategija kontrole duvana koja je potpisana i ratifikovana pre skoro 20 godina i propraćena donošenjem niza zakonskih i podzakonskih akata koji su, između ostalog, predviđali kreiranje javnih prostora bez duvanskog dima. Međutim, pušenje u zatvorenim prostorima mnogih ugostiteljskih objekata (a samim tim i pasivno izlaganje duvanskom dimu) u Srbiji danas još uvek nije zabranjeno, što znači da su ljudi u velikoj meri izloženi pasivnom pušenju. Pušenje je direktni faktor rizika za sva onkološka oboljenja, prevashodno za rak pluća, čiji je ASIR 2022. godine iznosio 40,4 na 100.000 stanovnika, što je Srbiju svrstalo na četvrto mesto u svetu (ispred Srbije su Mađarska, Kina i Nova Kaledonija) [46].

Informacija o tome da je neko nosilac genske mutacije sa relativno visokim potencijalom da se razvije u onkološku bolest može imati značajan negativan uticaj na nečije psihičko blagostanje, posebno ako se ne saopšti pravilno. Efekat koji ova informacija može da ima na članove porodice nosilaca patogenih mutacija je takođe aspekt koji treba uzeti u obzir. Dobra praksa predlaže savetovanje pre i posle genomskog testiranja i adekvatno upravljanje rizikom od bolesti [47]. Bez ovih resursa, bilo bi neodgovorno ostaviti pojedince da samoinicijativno i bez profesionalne podrške realizuju genomsko testiranje, u bilo kom okruženju. U razvijenijim sredinama postoje neke ideje i projekti koji se odnose na promovisanje testiranja genoma u primarnoj zdravstvenoj zaštiti [48],[49]. Da bi bili uspešni i da ne bi naneli štetu, ovi projekti moraju da budu udruženi sa složenom infrastrukturom koja omogućava preventivne intervencije i kvalitetnu komunikaciju između pružaoca usluga i pojedinaca/pacijenata, obezbeđujući da se prednosti dobro razumeju i da strategije za upravljanje rizikom budu postavljene nakon dobijanja rezultata testiranja.

Kriterijumi za sprovođenje bilo koje vrste populacionog skrininga ustanovljeni su još 1968. godine, i testiranje genoma radi otkrivanja gena povezanih sa rizikom za malignim oboljenjima kod zdrave populacije nisu u tom smislu izuzetak [50],[51]. Kriterijumi se odnose na dostupnost odgovarajućeg skrining testa, koji mora biti dovoljno osetljiv i specifičan, dostupan po niskoj ceni, lak za primenu, prihvatljiv, neinvazivan, bezbedan, udoban i isplativ. Većinu ovih kriterijuma moglo bi da ispuni sekvenciranje sledeće generacije kao alat za skrining, pri čemu je još uvek upitna njegova isplativost, čak i u istraživanjima na simuliranim kohortama i modelovanim očekivanim ishodima kao što su incidencija i godine života prilagođene za kvalitet (engl. quality-adjusted life years - QALY) nakon preživljavanja [52],[53],[54].

Drugi kriterijum za populacioni skrining je dostupnost delotvornih intervencija koje utiču na preživljavanje i QALY, a nakon identifikovanog prisustva rizika. U principu, kada su u pitanju „omika“ markeri rizika za onkološke bolesti, te delotvorne intervencije nisu ništa drugo do tradicionalne intervencije promocije javnog zdravlja i prevencije, koje su se pokazale kao strategije koje obezbeđuju najbolji rezultat naspram ulaganja. To su mere kontrole duvana, delovanje u smislu smanjenja zagađenja vazduha i promocije zdravih stilova života, ali i programi za rano otkrivanje kliničkih bolesti tradicionalnim skrining instrumentima sa dovoljnim nivoom osetljivosti (sposobnost da se pravilno identifikuju slučajevi bolesti tj. tačno pozitivni slučajevi) i specifičnosti (sposobnost da se pravilno identifikuju pojedinci koji su bez bolesti, odnosno tačno negativni slučajevi). Ovo nas vraća na početak pristupa kontroli onkoloških bolesti, odnosno na potrebu da se pošalje poruka da bez „staromodnih“ individualnih i populacionih mera koje su optimizovane i uspostavljene na nivou društva, ne možemo očekivati da rano otkrivanje genomskih faktora rizika može poboljšati preživljavanje i QALY u slučajevima poznatih genetskih stanja kao što su HBOC i Linčov sindrom. Čak i kada se skrining genskog panela za ova stanja obavlja kao lični izbor, obično od strane onih koji mogu to da priušte ili su visoko motivisani da preduzmu testiranje genoma, iste mere za promociju zdravlja i prevenciju bolesti treba da budu dostupne i pristupačne, i na individualnom i na populacionom nivou. Javnozdravstvene mere utiču na sve i trebalo bi da svakako postoje (kao što je stvaranje okruženja bez duvana, na primer), dok individualne mere promocije zdravlja (zdravi stilovi života, na primer) zavise od prihoda i socioekonomskog statusa pojedinca, te bi ukupni odgovor na rezultate genetičkog testiranja mogao da poveća zdravstvene nejednakosti [55].

IMPLIKACIJE U DOMENU ZDRAVSTVENE POLITIKE

Javnozdravstvene mere, promocija zdravlja i prevencija usmerena na dobro poznate faktore rizika za onkološke bolesti nisu izgubile na značaju, niti su ih umanjile mogućnosti koje pružaju genomika i veštačka inteligencija [56]. Nadležne zdravstvene institucije i donosioci odluka u oblasti zdravstvene politike trebalo bi da se fokusiraju na izgradnju zdravog okruženja isto koliko i na rad na tehničkoj i tehnološkoj zdravstvenoj informacionoj infrastrukturi neophodnoj za dalji razvoj genomike i preciznog javnog zdravlja [57],[58]. Potrebno je stvoriti okruženje za skladištenje velikih genetičkih i zdravstvenih skupova podataka koje je zaštićeno i interoperabilno, u skladu sa principima nesmetanog pronalaženja, pristupačnosti, interoperabilnosti i ponovne upotrebe (engl. findability, accessibility, interoperability, and reusability - FAIR). [59]. Puna primena i dalji razvoj biomedicinskih istraživanja u Srbiji su u velikoj meri povezani sa formiranjem nacionalnog registra genomike i zdravstvenih podataka, što bi bio veliki iskorak ka unapređenju zdravlja građana, a putem primene precizne medicine i preciznog javnog zdravlja.

Izjava o finansiranju: Ovu studija je finansirana iz sredstava MSD Global Oncology Policy Grant-a; Ministarstva za nauku, tehnološki razvoj i inovacije Republike Srbije, (ugovori br. 451-03-66/2024-03/200110 i br. 451-03-136/2025-03/200043), i iz sredstava Horizon Europe STEPUPIORS Project (HORIZON-WIDERA-2021-ACCESS-03, European Commission, Agreement No. 101079217). Finansijeri nisu imali nikakvu ulogu u dizajnu studije, prikupljanju i analizi podataka, odluci o objavljivanju ili pripremi rukopisa.