Morfološke promene u bubrezima i klinička slika pacijenata sa membranoznim glomerulonefritisom primarne i sekundarne etiologije

Uvod/Cilj: Membranozni glomerulonefritis (MGN) klinički se najčešće manifestuje nefrotskim sindromom, a etiološki može biti idiopatski – primarni MGN (pMGN), ili u sklopu drugih bolesti – sekundarni MGN (sMGN). Uzimajući u obzir različit terapijski pristup, cilj rada bio je uporediti kliničke i patohistološke parametre među pacijentima sa pMGN i sMGN.

Metode: Retrospektivnom analizom biopsijskih uzoraka tkiva bubrega dijagnostikovanih na Institutu za patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu u periodu 2011 - 2023. godine, izdvojeno je 99 pacijenata dijagnostikovanih kao MGN, podeljenih u odnosu na etiologiju u dve grupe: pacijente sa pMGN (n = 44) i pacijente sa sMGN (n = 55). Klinički, kao i patohistološki parametri (na optičkoj i imunofluorescentnoj mikroskopiji) upoređeni su u ispitivanim grupama.

Rezultati: Dok su muškarci češće obolevali od MGN, žene su češće imale sMGN (p = 0,036). Hematurija je češće uočena kod ispitanika sa sMGN (p = 0,009). Vrednosti proteinurije su bile značajno više među pacijentima sa pMGN (p = 0,018), što je u vezi sa znatno većim sniženjem koncentracije serumskih ukupnih proteina kod njih (p = 0,011). Endokapilarna proliferacija je znatno češće bila prisutna kod obolelih od sMGN (p = 0,032). Izrazita pozitivnost nekoliko imunoflourescentnih markera je bila statistički značajno češća kod ispitanika sa sMGN: IgA, IgM, C1q, κ-lanci i λ-lanci (p < 0,05).

Zaključak: Osobe ženskog pola češće boluju od sMGN. Karakteristike sMGN su prisustvo hematurije, endokapilarne hipercelularnosti i pozitivnosti imunofluorescence na markere koji se ne viđaju u pMGN (IgA, IgM, C1q), dok su karakteristike pMGN značajno više vrednosti proteinurije, praćene sniženjem koncentracije proteina u serumu.

UVOD

Membranozni glomerulonefritis (MGN) predstavlja hronično bubrežno oboljenje koje karakteriše subepitelno taloženje depozita imunoglobulina i komponenata komplementa u glomerulima, te se najčešće klinički manifestuje nefrotskim sindromom [1]. Oboljenje se najčešće javlja u uzrastu 50 - 60 godina, i to oko dva puta češće kod muškaraca, dok deca retko obolevaju [2],[3]. U odnosu na etiologiju deli se na primarni i sekundarni MGN [4]. Primarni MGN odlikuje autoimunski odgovor na podocitne antigene u odsustvu sekundarnog uzroka; neki od do sada detektovanih antigena su: PLA₂R, THSD7A [5],[6]. U osnovi sekundarnog MGN mogu biti: autoimunske bolesti (sistemski eritemski lupus, Šegrenov sindrom, autoimunski tireoiditis), infekcije (hepatitis B i C virusne infekcije, HIV, sifilis, malarija), lekovi i toksini (nesteroidni antiinflamatorni lekovi, penicilamin, soli zlata, živa), kao i maligne bolesti (karcinomi pluća, prostate, kolona i uterusa, hematološka maligna oboljenja), kod kojih je detektovan NELL-1 antigen [7],[8].

Zlatni standard u dijagnostici MGN predstavlja patohistološka evaluacija biopsijskih uzoraka tkiva bubrega. Kod pacijenata sa nefrotskim sindromom u kliničkoj slici, serumskom pozitivnišću antitela na PLA₂R i očuvanom ekskretornom bubrežnom funkcijom, biopsija bubrega nije neophodna [9]. Na optičkoj mikroskopiji se uočava difuzno uniformno zadebljanje glomerularne bazalne membrane; vremenom njen matriks formira strukture nalik „šiljcima“ između deponovanih imunskih kompleksa [10]. Karakterističan nalaz imunofluorescentne mikroskopije predstavlja prisustvo sitnozrnastih, granularnih depozita IgG i C3 komponente komplementa duž glomerularne bazalne membrane [10].

Terapija za MGN zavisi od njegove etiologije. Pacijenti sa primarnom bolešću se leče imunosupresivnom terapijom (kortikosteroidima, ciklofosfamidom, inhibitorima kalcineurina), ali i rituksimabom, monoklonskim antitelom usmerenim ka CD20 antigenu B-limfocita [11],[12]. Kod pacijenata sa sekundarnim MGN terapija je usmerena ka oboljenju koje je u njegovoj osnovi. Kod svih pacijenata se, kao suportivna terapija, primenjuju diuretici, ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora i statini, a u cilju kontrole arterijskog pritiska, edema, proteinurije i lipidnog statusa [11].

Uzimajući u obzir značaj etiologije MGN u terapijskom pristupu, cilj ove studije je bio uporediti kliničke (distribucija prema polu, starosti, vrednosti proteinurije, prisustvo hematurije, koncentracije ukupnih proteina i albumina u serumu, pokazatelji ekskretorne bubrežne funkcije i prisustvo najčešćih komorbiditeta) i patohistološke parametre (promene na glomerulima, tubulointersticijumu i krvnim sudovima na optičkoj mikroskopiji, kao i intenzitet depozita imunoglobulina, njihovih lakih lanaca i komponenata komplementa na imunofluorescentnoj mikroskopiji) među pacijentima sa primarnom i sekundarnom bolešću.

METODE RADA

U retrospektivnoj studiji obuhvaćeno je 99 biopsijskih uzoraka tkiva bubrega dijagnostikovanih kao MGN u periodu 2011 - 2023. godine na Institutu za patologiju „Dr Đorđe Joannović“ Medicinskog fakulteta u Beogradu. Od pomenutih 99 uzoraka, 64 su pripadala pacijentima lečenim na Klinici za nefrologiju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije, 27 pacijentima lečenim u Kliničko-bolničkom centru „Zvezdara“, 4 pacijentima lečenim u Kliničko-bolničkom centru „Zemun“, 2 pacijentima lečenim na Univerzitetskoj dečjoj klinici i 2 pacijentima lečenim u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“. Pacijenti su podeljeni u dve grupe u odnosu na etiologiju bolesti: pacijente sa primarnim MGN (n = 44) i pacijente sa sekundarnim MGN (n = 55).

Klinički i laboratorijski podaci, zabeleženi u vreme biopsije, prikupljeni su pregledom medicinske dokumentacije pacijenata. Vrednosti proteinurije < 3,5 g/24 h označene su kao subnefrotske, dok su vrednosti ≥ 3,5 g/24 h označene kao nefrotske [11]. Fiziološke vrednosti ukupnih proteina u serumu iznose 62 - 82 g/L, a albumina 35-52 g/L [13]. Brzina glomerularne filtracije procenjena je primenom CKD-EPI 2021 jednačine. Gradus hronične bubrežne bolesti određen je prema vrednostima procenjene brzine glomerularne filtracije [11]. Patohistološki podaci su prikupljeni iz izveštaja prethodno evaluiranih biopsijskih uzoraka tkiva bubrega.

Za statističku analizu korišćen je program IBM SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Čikago, Ilinois, SAD). Za proveru normalnosti podataka korišćene su računske metode: koeficijent varijacije, skewness i kurtosis vrednosti. Procena statističke značajnosti razlike u vrednostima numeričkih varijabli među pacijentima sa primarnim i sekundarnim MGN vršena je primenom Studentovog t-testa za dva nezavisna uzorka, za podatke koji su pratili normalnu raspodelu. Za podatke čija raspodela nije bila normalna ili su bili ordinalni primenjen je Mann-Whitney U test. Procena statističke značajnosti razlike u učestalostima nominalnih varijabli između dveju grupa pacijenata vršena je primenom χ² testa za rxk tabele i Fišerovog testa tačne verovatnoće. Hipoteze su testirane sa nivoom značajnosti od 0,05.

REZULTATI

Klinički parametri

Detaljan prikaz kliničkih parametara kod pacijenata sa primarnim i sekundarnim MGN prikazan je u Tabeli 1. Od ukupno 99 pacijenata, 63,6% (n = 63) bile su osobe muškog pola, dok su osobe ženskog pola činile preostalih 36,4% (n = 36). Sekundarnu formu bolesti imalo je 69,4% (n = 25) osoba ženskog pola naspram 47,6% (n = 30) osoba muškog pola, pri čemu je ova razlika u distribuciji prema polu bila statistički značajna (p = 0,036). Prosečna starost pacijenata sa primarnim MGN iznosila je 52,8 ± 14,7 godine, a kod onih sa sekundarnim MGN 51,7 ± 15,9 godina (p = 0,704).

Tabela 1. Klinički parametri ispitanika sa membranoznim glomerulonefritisom

Većina pacijenata je u vreme uzimanja biopsije imala proteinuriju nefrotskog ranga. Kod 9,1% (n = 9) ispitanika proteinurija je bila subnefrotska, a većina njih (n = 7) imala je MGN sekundarne etiologije. Medijana vrednosti proteina u 24-časovnom urinu kod pacijenata sa primarnim oblikom bolesti (medijana 8,8 g/24 h; opseg 2,9 - 55,0 g/24 h) bila je znatno viša nego kod onih sa sekundarnim MGN (medijana 6,9 g/24 h; opseg 1,9 - 45,1 g/24 h), p = 0,018. Hematuriju, najčešće mikroskopsku, imalo je 34,3% (n = 34) ispitanika, među kojima je 73,5% (n = 25) pacijenata bilo sa sekundarnom bolešću (p = 0,009).

Izmerena vrednost ukupnih proteina kod pacijenata sa primarnim MGN bila je 44,8 ± 7,9 g/L, dakle sa znatno većim sniženjem vrednosti (p = 0,011) nego kod ispitanika sa sekundarnim MGN (50,1 ± 7,7 g/L). Koncentracije serumskog albumina, iako snižene, nisu se znatno razlikovale između dveju grupa ispitanika (Tabela 1).

Pokazatelji ekskretorne bubrežne funkcije (serumske koncentracije uree i kreatinina, procenjena brzina glomerularne filtracije i gradus hronične bubrežne bolesti) nisu pokazali statistički značajnu razliku kod pacijenata sa primarnim i sekundarnim MGN, iako su pacijenti sa gradusom G3, G4 i G5 hronične bubrežne bolesti češće imali sekundarnu formu bolesti (Tabela 1).

Najčešći komorbiditeti u ispitivanoj populaciji bili su hipertenzija i dijabetes melitus. Među pacijentima sa hipertenzijom raspodela je bila približno jednaka – 47,1% (n = 32) njih je imalo primarni MGN, a 52,9% (n = 36) sekundarni (p = 0,438). Sa druge strane, iako je dijabetes melitus zabeležen kod svega 8,1% (n = 8) ispitanika, njih 75,0% (n = 6) imalo je sekundarnu formu bolesti (p = 0,248).

Patohistološki parametri

Na optičkoj mikroskopiji kod svih pacijenata uočeno je jednolično zadebljanje glomerularne bazalne membrane, karakteristično za pacijente obolele od MGN, kako primarne, tako i sekundarne etiologije (Slika 1). Pokazatelji hroničnih lezija glomerula (udeo globalno i segmentno sklerotičnih glomerula) nisu pokazali značajne razlike među ispitanicima sa primarnim i sekundarnim MGN (Tabela 2). Glomeruli sa polumesečastim formacijama su bili češći kod obolelih od sekundarnog MGN, ali bez statističke značajnosti (p = 0,091). Endokapilarna proliferacija uočena je kod 9,1% (n = 9) ispitanih uzoraka tkiva, među kojima je 88,9% (n = 8) odgovaralo pacijentima sa sekundarnom bolešću (p = 0,032), (Tabela 2, Slika 1D). Karioreksa je uočena kod svega dva pacijenta sa sekundarnim MGN (p = 0,500).

Slika 1. Promene u glomerulima na optičkoj mikroskopiji u primarnom (A) Periodic acid-Schiff (PAS), x200, (B) Masson’s trichrome stain (MTS), x200, (C) Jones methenamine silver (JMS), x400; i sekundarnom membranoznom glomerulonefritisu, sa uočenom endokapilarnom hipercelularnošću (D) PAS, x200, (E) MTS, x200, (F) JMS, x200.

Tabela 2. Patohistološki parametri ispitanika s membranoznim glomerulonefritisom na optičkoj mikroskopiji

Za razliku od hroničnih lezija krvnih sudova (hipertrofija medije, fibroelastoza intime i hijalinizacija krvnih sudova), pokazatelji hroničnih lezija tubulointersticijuma (intersticijska fibroza i tubulska atrofija) pokazali su statistički značajnu razliku između ispitivanih grupa, pri čemu su češće bile udružene sa sekundarnim MGN (Tabela 2).

Na imunofluorescentnoj mikroskopiji, pored IgG i C3 komponente komplementa, čiji sitnozrnasti depoziti duž glomerularne bazalne membrane predstavljaju tipičan nalaz u MGN (Slika 2), izrazita pozitivnost ostalih markera (IgA, IgM, C1q, κ-lanci i λ-lanci) znatno češće je bila udružena sa sekundarnim MGN (Tabela 3).

Tabela 3. Patohistološki parametri pacijenata s membranoznim glomerulonefritisom na imunofluorescentnoj mikroskopiji

Slika 2. Nalaz na imunofluorescentnoj mikroskopiji: sitnozrnasti depoziti (A) IgG i (B) C3 duž glomerularne bazalne membrane, x400

DISKUSIJA

U ovoj retrospektivnoj studiji poređeni su klinički i patohistološki parametri između pacijenata sa primarnim i sekundarnim MGN. Osobe muškog pola su činile 63,6% ispitanika, što je u skladu sa podacima iz literature, koji navode da je odnos muškog prema ženskom polu u obolevanju od MGN 1,5 -2 : 1 [14],[15]. Takođe, čak 69,4% ispitanika ženskog pola imalo je sekundarni oblik bolesti. Ovakva distribucija prema polu se može objasniti značajnim udelom autoimunskih bolesti u etiologiji sekundarnog MGN. Naime, osobe ženskog pola znatno češće obolevaju od autoimunskih bolesti, koje mogu biti u osnovi sekundarnog oblika MGN [7],[16]. Takva bolest sa najvećom učestalošću jeste sistemski eritemski lupus, kod kojeg bubreg može pokazivati promene po tipu membranoznog glomerulonefritisa, lupus nefritis klase V [17]. Osobe ženskog pola obolevaju 2 – 15 puta češće od sistemskog eritemskog lupusa [18],[19].

Membranozni glomerulonefritis se najčešće prezentuje nefrotskim sindromom: izraženom proteinurijom, hipoalbuminemijom, perifernim edemima ili anasarkom, hiperlipidemijom i lipidurijom [20]. Jedna trećina pacijenata sa primarnim MGN ulazi u spontanu remisiju nakon više meseci ili godina [21]. Vrednosti proteinurije su važan faktor progresije bolesti – vrednosti < 4 g/24 h su udružene sa niskim rizikom, a vrednosti > 8 g/24 h sa visokim rizikom od progresije [22]. Naši rezultati su pokazali statistički značajno više vrednosti proteina u 24-časovnom urinu kod ispitanika sa primarnim MGN. Posledično, zbog većeg gubitka proteina urinom, ispitanici sa primarnim oblikom bolesti su imali znatno niže vrednosti ukupnih proteina u serumu od fizioloških.

Podaci iz literature ukazuju na to da prisustvo mikroskopske hematurije, arterijske hipertenzije i promena u bubrežnoj funkciji povećavaju verovatnoću sekundarne etiologije MGN [23],[24]. Rezultati naše studije ukazali su na statistički značajno češće javljanje mikroskopske hematurije kod obolelih od sekundarnog MGN (73,5%) u poređenju sa obolelima od primarnog. Takođe, pacijenti sa sekundarnom formom bolesti su imali niže vrednosti procenjene brzine glomerularne filtracije nego ispitanci sa primarnim MGN, kao i češće javljanje viših gradusa (G3, G4 i G5) hronične bubrežne bolesti, ali ove razlike nisu dostigle statističku značajnost. Nasuprot ovome, raspodela u prisustvu arterijske hipertenzije nije pokazala razlike.

Pored toga što predstavlja zlatni standard u postavljanju dijagnoze MGN, patohistološka evaluacija biopsijskih uzoraka tkiva bubrega može ukazati i na moguću etiologiju, primarnu odnosno sekundarnu. Tako prisustvo mezangijalne i endokapilarne hipercelularnosti na optičkoj mikroskopiji sa većom verovatnoćom ukazuje na sekundarnu etiologiju MGN [23]. Rezultati naše studije upućuju na isti zaključak – od 9 uzoraka tkiva sa uočenom endokapilarnom proliferacijom, 88,9% njih je odgovaralo pacijentima sa sekundarnim MGN. Pozitivnost na PLA₂R i THSD7A antigene upućuje na primarnu etiologiju bolesti [25],[26]. Sa druge strane, pozitivnost na EXT1 i EXT2 antigene udružena je sa autoimunskim bolestima kao etiološkim činiocem sekundarnog MGN (pre svega sistemskim eritemskim lupusom), dok je NELL-1 u trećini slučajeva udružen sa malignim oboljenjem [27],[28].

„Full house“ nalaz imunofluorescentne mikroskopije predstavlja izrazitu pozitivnost na svih 5 markera, IgG, C3, ali i IgA, IgM i C1q, i odlika je pre svega sekundarnog MGN u okviru sistemskog eritemskog lupusa [29]. Depoziti IgG i C3 komponente komplementa duž glomerularne bazalne membrane predstavljaju karakterističan nalaz u membranoznom glomerulonefritisu, bez obzira na etiologiju bolesti, ali je ipak primećeno da je njihova izrazita pozitivnost bila češće udružena sa sekundarnom bolešću. Markeri IgA, IgM i C1q pokazali su statistički značajnu razliku u distribuciji u odnosu na etiologiju MGN i znatno češće su bile prisutne umerena i izražena pozitivnost na ove markere kod obolelih od sekundarnog MGN. Razlike u distribuciji pozitivnosti na κ-lance i λ-lance ne mogu se adekvatno tumačiti iz razloga što se ova dva markera do 2018. godine nisu rutinski određivala na Institutu za patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu.

ZAKLJUČAK

Osobe ženskog pola češće boluju od sekundarnog MGN. Karakteristike MGN sekundarne etiologije su prisustvo hematurije, endokapilarne hipercelularnosti i pozitivnosti imunofluorescence na markere koji se ne viđaju u primarnom MGN (IgA, IgM, C1q), dok su karakteristike MGN primarne etiologije značajno više vrednosti proteinurije, praćene značajno sniženom koncentracijom proteina u serumu.

SPISAK SKRAĆENICA

MGN – membranozni glomerulonefritis
pMGN – primarni membranozni glomerulonefritis
sMGN – sekundarni membranozni glomerulonefritis