Formiranje arteriovenske fistule u aksilarnom bloku i sedaciji kod deteta sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom – prikaz slučaja

Uvod/Cilj: Formiranje arteriovenske (AV) fistule predstavlja zlatni standard vaskularnog pristupa za hemodijalizu. Kod odraslih, primenom blokova brahijalnog pleksusa (BBP) za formiranje podlakatne AV fistule obezbeđujemo ne samo adekvatnu analgeziju već i pozitivno dejstvo na primarnu patentnost fistule. Takođe, usled ostvarenih uslova hirurške anestezije, intervenciju je moguće obaviti u uslovima proceduralne sedacije.

Prikaz slučaja: Pacijentkinja stara 12 godina primljena je zbog formiranja AV fistule radi izvođenja hemodijalize, a zbog terminalne bubrežne insuficijencije. Kifoskolioza torakalnog dela kičmenog stuba kao i kratak vrat ograničene pokretljivosti, te niski rast pacijentkinje, upućivali su na moguću otežanu intubaciju. Uprkos nedavno preležanoj infekciji gornjih disajnih puteva, koja je budila sumnju na njihovu pojačanu osetljivost, doneta je odluka o potrebi za hirurškim lečenjem. Odlučili smo se za aksilarni BBP u uslovima proceduralne sedacije. Primenjeno je osnovno praćenje vitalnih funkcija i data je kiseonička potpora od 3 l/min, putem maske. Blok je izveden pod kontrolom ultrazvuka, primenom 8 ml 0,5% levobupivakaina (1,4 mg/kg) i 5 ml 2% lidokaina (3,33 mg/ kg). Tokom intervencije u trajanju od 100 minuta, pacijentkinja je bila u potpunosti hemodinamski i respiratorno stabilna, neometanog spontanog disanja. Buđenje je proteklo bez komplikacija, nakon čega je pacijentkinja upućena na odeljenje gde je analgezija održavana acetaminofenom, po potrebi. Ukupna perioperativna potrošnja opioida svedena je na uvodnu dozu fentanila od 0,83 μg/kg.

Zaključak: U ovom pedijatrijskom slučaju, aksilarni BBP obezbedio je adekvatnu analgeziju uz minimalnu upotrebu opioida prilikom formiranja AV fistule, kao i izbegavanje očekivane otežane intubacije. Neophodno je imati na umu maksimalne dozvoljene doze lokalnih anestetika, specifičnosti njihove primene kod dece sa komorbiditetima, kao i moguće komplikacije, među kojima je najznačajnija sistemska toksičnost lokalnih anestetika.

UVOD

Vaskularni pristup za hemodijalizu moguće je ostvariti formiranjem arteriovenske fistule ili grafta, plasiranjem venskog ili intraperitonealnog katetera. Zbog niže stope infekcije i tromboze, kao i boljeg protoka krvi, formiranje arteriovenske (AV) fistule predstavlja zlatni standard vaskularnog pristupa za dijalizu kod odraslih pacijenata [1], pri čemu je dobrobit navedene metode prepoznata i u pedijatrijskoj populaciji [2],[3]. Kod odraslih pacijenata, jasno je opisan pozitivan efekat vazodilatacije izazvane blokom brahijalnog pleksusa (BBP) na primarnu patentnost podlakatne AV fistule [4],[5],[6]. Kod dece, isti efekat nije do sada ispitivan, te samo može biti pretpostavljen. Iako je aksilarni BBP prethodno primenjivan kod  određenih pedijatrijskih pacijenata u kombinaciji sa opštom anestezijom, slučajevi izvođenja intervencije u uslovima bloka i proceduralne sedacije nisu opisani. Kako BBP, a konkretno aksilarni BBP, obezbeđuje hiruršku anesteziju za intervencije ispod nivoa lakta [7], pacijenti pod povišenim rizikom od komplikacija izazvanih endotrahealnom intubacijom (mehaničke povrede, bronhospazam, nemogućnost intubacije, i dr.) i opštom anestezijom mogli bi da budu kandidati za izvođenje intervencije u uslovima regionalne anestezije. Izvođenje aksilarnog  bloka brahijalnog pleksusa  takođe može biti praćeno komplikacijama, kao što su neuspeli blok, oštećenje nerava, akcidentalna intravaskularna primena lokalnog anestetika i sledstvena sistemska toksičnost.

PRIKAZ SLUČAJA

Devojčica stara 12 godina, visoka 110 cm i teška 36 kg, primljena je na Odeljenje nefrologije Univerzitetske dečje klinike, radi formiranja podlakatne  arteriovenske   fistule. Prethodno je podvrgnuta operativnom lečenju mijelomeningocele. Takođe je praćena zbog dobro kontrolisane epilepsije, hipotireoze, anemije, i arterijske hipertenzije. Klasifikovana je kao ASA (engl. American Society of Anesthesiology) status 3. Pacijentkinji je preoperativno bio ograničen unos hrane i vode, bez anamnestičkih podataka ili kliničkih pokazatelja povraćanja. Usled renalne osteodistrofije, pacijentkinja je imala značajnu kifoskoliozu torakalnog dela kičmenog stuba, kao i nizak rast, a uočena je i umereno ograničena pokretljivost vrata u svim pravcima. Ordinirajući anesteziolog procenio je da bi endotrahealna intubacija mogla biti otežana. Uz Mekintoš i Miler špatule različitih veličina za direktnu laringoskopiju, na raspolaganju nam je bio i fiberoptički bronhoskop. Dodatni faktor rizika predstavljala je infekcija gornjih disajnih puteva preležana dve nedelje pred intervenciju. Uprkos sledstveno povećanom riziku od pojave komplikacija izazvanih endotrahealnom intubacijom, zbog  progresije primarne bolesti doneta je odluka o operativnom lečenju.

Odlučeno je da su u uslovima proceduralne sedacije izvede aksilarni BBP. Neposredno pre uvođenja u anesteziju, izmeren je neinvazivni krvni pritisak od 125/87 mmHg. Pri uvođenju u anesteziju, pacijentkinji je venskim putem  dato 1 mg midazolama i 30 μg fentanila, a sedacija je održavana infuzijom propofola u dozi od 6–8 mg/kg/h. Aksilarni BBP (Slika 1) izveden je u uslovima asepse pod kontrolom ultrazvuka (aparat eZono 4000, igla veličine 22G/50mm, in-plane tehnika). Oko nerava samog pleksusa dato je 8 ml 0,5% levobupivakaina i 5 ml 2% lidokaina, dok je oko mišićno-kožnog živca čije grane inervišu kožu spoljašnje strane podlaktice dat po 1 ml navedenih lokalnih anestetika. Ukupno je dato 1,4 mg/kg levobupivakaina i 3,33 mg/kg lidokaina. Primenjeno je osnovno praćenje vitalnih funkcija.

Slika 1.
A. Aksilarna arterija (crveno), aksilarne vene (plavo), mišićno-kožni živac (žuto).
B. Aksilarna arterija (crveno), aksilarne vene (plavo), lokalni anestetik (zeleno), igla (žuta strelica).

Tokom intervencije, pacijentkinja je bila u potpunosti hemodinamski i respiratorno stabilna uz kiseoničku potporu od 3 l/min, putem maske, sa vrednostima srednjeg arterijskog pritiska između 85 i 90 mmHg.

Buđenje je proteklo bez komplikacija koje bi zahtevale intervenciju, odmah nakon čega je pacijentkinja prevedena na odeljenje. Postoperativna analgezija bila je zadovoljavajuća, uz uvođenje 500 mg intravenskog acetaminofena tek 8 sati nakon intervencije. Postoperativni bol praćen je uz pomoć NRS skale (engl. Numeric Rating Scale), a ponavljane doze analgetika davane su u slučaju prijavljenog intenziteta bola od tri ili više. Ukupna doza acetaminofena u prvom postoperativnom danu iznosila je 1 g. Kako opioidi nisu davani postoperativno, ukupna primena opioida svela se na uvodnu dozu fentanila od 0,83 μg/kg. U postoperativnom toku nisu uočene komplikacije po tipu oštećenja nerava, infekcije ubodnog mesta, kao ni toksičnih efekata lokalnih anestetika.

DISKUSIJA

Formiranje pouzdanog i dugotrajnog vaskularnog pristupa za dijalizu kod pedijatrijskih pacijenata sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom je od ključnog značaja. Iako postoje alternativna rešenja, kao što su venski i peritonealni kateteri, formiranje AV fistule predstavlja zlatni standard [1]. Prethodno su takvi pacijenti podvrgavani isključivo opštoj anesteziji, pri čemu je učinjen pomak ka primeni različitih metoda regionalne anestezije u odrasloj populaciji [4],[5],[6]. Inicijalno je primenjivana infiltracija lokalnim anestetikom, međutim  blokovi brahijalnog pleksusa su se, zbog obezbeđivanja uslova hirurške anestezije, nametnuli kao primarno rešenje za podlakatne fistule [7]. Kod odraslih pacijenata, formiranje fistule uz BBP uveliko se sprovodi u budnom stanju ili u uslovima sedacije, dok kod dece to još uvek nije slučaj, te se i dalje mahom sprovodi u obaveznoj opštoj anesteziji. Primena perifernih nervnih blokova u budnom stanju, proceduralnoj sedaciji ili u opštoj anesteziji kod dece nije povezana sa povišenom incidencijom komplikacija [8]. Tome doprinosi činjenica da je kod pacijenata koji se podvrgavaju elektivnim intervencijama neophodno potvrditi striktno poštovanje preoperativnog ograničenja unosa na usta, te jasno utvrditi faktore koji bi mogli doprineti regurgitaciji i sledstvenoj aspiraciji želudačnog sadržaja (npr. gastroezofagealni refluks, nedavno povraćanje bilo koje prirode, emetogene hirurške intervencije, primena emetogenih lekova) [9].

Adekvatna kontrola bola u postoperativnom periodu je od izuzetnog značaja i može da spreči prenaglašene odgovore na bol u starijem uzrastu [10]. Kako bi to bilo ostvareno, uz što manju upotrebu opioida, periferni nervni blokovi su predloženi kao jedan od efektivnih modaliteta [11]. Dobrobit primene ovog bloka takođe je uočena kada je u pitanju primarna patentnost fistule. Naime, kod odraslih pacijenata su opisani bolji i dugotrajniji rezultati po pitanju patentnosti fistule u odnosu na pacijente koji nisu dobili blok [4],[5].  

U pedijatrijskoj populaciji taj efekat nije do sada ispitivan, te samo može biti pretpostavljen. Nažalost, BBP se i dalje ne primenjuju rutinski kod dece podvrgnute formiranju podlakatne AV fistule. Deca su kao populacija sklonija otežanoj intubaciji i hiperreaktivnosti disajnog puta, što kod njih dovodi do učestalije pojave respiratornih komplikacija, kao što su laringospazam i bronhospazam, naročito kada istovremeno postoje faktori koji doprinose navedenoj hiperreaktivnosti [12],[13],[14]. Pacijenti prepoznati kao visokorizični bi mogli biti podvrgnuti formiranju fistule u uslovima sedacije i aksilarnog bloka brahijalnog pleksusa, te na taj način pošteđeni mogućih komplikacija izazvanih endotrahealnom intubacijom. Dobra klinička praksa nalaže da je u ovakvim slučajevima i dalje neophodno biti u pripravnosti za hitnu intubaciju kao i za zbrinjavanje eventualno nastalog laringospazma i/ili bronhospazma.

Kombinovana primena kratkodelujućih i dugodelujućih lokalnih anestetika je i dalje predmet rasprave [15],[16]. Kliničko iskustvo naše ustanove podudarno je sa istraživanjima koja upućuju na brže ostvarene uslove hirurške anestezije [17]. Takođe, nije jasno dokazano da kombinovana primena lokalnih anestetika neće dovesti do bržeg nastanka hirurške anestezije od izolovane primene dugodelujućih lokalnih anestetika [18].

Iako terminalna bubrežna insuficijencija nema značajniji uticaj na farmakokinetiku amidnih lokalnih anestetika [19],[20], neophodno je preduzeti mere predostrožnosti po pitanju komplikacija izazvanih primenom lokalnih anestetika, a prevashodno po pitanju njihove sistemske toksičnosti. Sistemska toksičnost lokalnih anestetika (engl. local anesthetic systemic toxicity – LAST) predstavlja retku i najtežu sistemsku komplikaciju u regionalnoj anesteziji. Nastaje kao rezultat osnovnog mehanizma dejstva lokalnih anestetika, odnosno blokade natrijumskih kanala. Zbog gotovo univerzalnog prisustva natrijumskih kanala u tkivima, klinička slika je izuzetno varijabilna (trnjenje usana, osećaj metalnog ukusa u ustima, zujanje u ušima, vrtoglavica, arterijska hipertenzija ili hipotenzija, tahikardični ili bradikardični poremećaji srčanog ritma do asistolije, konvulzije, poremećaji stanja svesti do kome) i zavisi od količine leka koja je dospela u krvotok, kao i od organskog sistema koji je dominantno zahvaćen [21].

U prikazanom pedijatrijskom slučaju, primena aksilarnog  bloka brahijalnog pleksusa  obezbedila je adekvatnu intraoperativnu analgeziju i smanjila perioperativnu potrošnju opioida prilikom formiranja podlakatne AV fistule. Ovakav pristup pružio je uslove za izvođenje intervencije u uslovima proceduralne sedacije, čime je izbegnuta očekivana otežana intubacija, kao i potencijalne komplikacije izazvane takvom intubacijom. U eventualnoj rutinskoj primeni, neophodno je imati na umu maksimalne dozvoljene doze lokalnih anestetika, specifičnosti njihove primene kod dece sa komorbiditetima, kao i moguće komplikacije, među kojima je najznačajnija sistemska toksičnost lokalnih anestetika.