Hirurški tretman radijacijom indukovanog osteosarkoma prednjeg zida grudnog koša nakon karcinoma dojke: prikaz slučaja

Uvod/Cilj: Radioterapija kod karcinoma dojke može retko da dovede do pojave radijacijom indukovanog osteosarkoma (RIOS), jako agresivnog maligniteta. Cilj ovog rada je da prikaže specifičan hirurški tretman i agresivnost ovog retkog malignog tumora.

Prikaz slučaja: Pacijentkinja stara 63 godine, primljena je na Odeljenje grudne hirurgije Vojnomedicinske akademije zbog velike egzulcerišuće sternalne mase sa secernacijom purulentnog sadržaja, koja je inicijalno pogrešno shvaćena kao recidiv 15 godina nakon tretmana karcinoma dojke, i anemije. Biopsijom je dokazan visoko gradusni osteosarkom na terenu prethodnog tretmana radioterapijom. Isključenjem metastatske bolesti, nakon neoadjuvantne hemioterapije, učinjena je resekcija sarkoma, sternuma i anteriornih delova, od III–VII rebara, uz pripadajuća meka tkiva zida grudnog koša. Rekonstrukcija zida grudnog koša je učinjena titanijumskim pločicama i klipsevima, kao i miokutanim režnjem najšireg leđnog mišića (lat. musculus latissimus dorsi). Usled pojave recidiva, učinjena je dodatna resekcija manubrijuma i anteriornih okrajaka II rebara, uz pripadajuća meka tkiva. Godinu dana nakon prve operacije, verifikovana je promena potkožja leve pektoralne regije, suspektna na recidiv, koja je odstranjena radi histopatološke verifikacije.

Zaključak: RIOS zida grudnog koša pokazuje agresivniji tok i lošiju prognozu od sporadičnih  sarkoma, sa većom stopom recidiva uprkos širokoj resekciji, kao što je pokazano u ovom slučaju. Rekonstrukcija titanijumskim pločicama i klipsevima, nakon opsežne resekcije prednjeg grudnog zida, pruža izvodljivu rigidnu alternativu za uspostavljanje stabilnosti. Ovaj slučaj naglašava važnost prepoznavanja RIOS-a kao retke, ali ozbiljne kasne komplikacije radioterapije karcinoma dojke, te ističe složenost i specifičnost hirurškog lečenja i rekonstrukcije neophodnih za optimalne ishode.

UVOD

Osteosarkomi čine 10%–15% svih primarnih malignih tumora zida grudnog koša koji su zastupljeni u svega 1%–2% svih primarnih tumora [1]. Povezanost radioterapije (RT) u sklopu onkološkog lečenja karcinoma dojke i pojave radijacijom indukovanog osteosarkoma (RIOS) u zračnoj regiji, iako je izuzetno retko,  već je opisano i poznato. Ovi osteosarkomi su po pravilu znatno većeg malignog potencijala i ređi nego sporadični osteosarkomi. Hirurgija je i dalje prvi izbor u multimodalnom lečenju ovih sarkoma.

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijentkinja, starosti 63 godine, primljena je na Kliniku za grudnu hirurgiju Vojnomedicinske akademije zbog velike egzulcerišuće sternalne mase sa secernacijom purulentnog sadržaja i anemijom. Onkološko lečenje karcinoma dojke, 15 godina unazad, započeto je obostranom mastektomijom, nakon čega je u adjuvantnom režimu nastavljeno primenom hemioterapije (HT) (četiri ciklusa adriamicin-ciklofosfamid + četiri ciklusa taxotera) i radioterapije. Potom je od strane nadležnog konzilijuma indikovana primena hormonalne terapije (tamoksifen) u trajanju od pet godina. 

U sklopu redovnih kontrola onkologa, snimanjem grudnog koša multislajsnim skenerom (engl. multi-slice computed tomography – MSCT), otkrivena je osteolitična tumorska promena veličine pet centimetara u predelu sternuma, koja je išla u prilog metastaskom karcinomu dojke uz opisane nespecifične mikronodularne promene u plućima. Scintigrafija skeleta pokazala je da opisana promena zauzima distalne partije tela grudne kosti i ksifoidnog nastavka i da pokazuje pojačanu akumulaciju radiofarmaka.

Na onkološkom konzilijumu promena je inicijalno shvaćena  kao relaps primarnog karcinoma, te je lečenje prema konzilijarnoj odluci nastavljeno primenom hormonske terapije.

Na MSCT-u grudnog koša, učinjenom nakon pet meseci od inicijalnog na kojem je viđena promena, postojala je progresija sa tumorom ukupne veličine 5 cm x 5 cm x 8,5 cm, te je pacijentkinja upućena na biopsiju ovog tumora (patohistološki (PH) nalaz: nekonkluzivan). Rebiopsija je zatim učinjena mesec dana kasnije i patohistološki je potvrđeno da se radi o osteosarkomu, te je konzilijarno indikovana i sprovedena HT po protokolu adriamicin-ifosfamid (ukupno četiri ciklusa).

Na kontrolnom MSCT-u grudnog koša i abdomena, četiri meseca nakon PH verifikacije i neposredno nakon poslednjeg ciklusa HT, opisuje se velika ekspanzivna tumorska masa tela sternuma sa većim kalcifikatima i cističnom komponentom koja vrši destrukciju kosti, egzulceriše kožu i propagira retrosternalno sa kompresijom desne pretkomore i potiskivanjem medijastinuma ulevo (Slika 1). U plućnom parenhimu nalaz bez fokalnih lezija, u medijastinumu bez limfadenopatije; nalaz u abdomenu uredan.  

Slika 1. Egzulcerišući purulentno secernirajući tumor prednjeg zida grudnog koša pre prve operacije

Slika 2. Rigidna rekonstrukcija titanijumskim klipsevima i pločicama – prva operacija

Multidisciplinarnim pristupom, nakon konzilijarnog prikaza, doneta je odluka o sprovođenju hirurškog lečenja – široke resekcije osteosarkoma anteriornog zida grudnog koša sa rigidnom i mekotkivnom rekonstrukcijom defekta.  

U sklopu preoperativne pripreme učinjeno je snimanje  torakodorzalnih arterija kolor Doplerom, pri čemu je nalaz bio uredan – obe arterije su imale fiziološki protok, a propratne vene su bile bez znakova tromboze.   Izvršena je en bloc resekcija osteosarkoma sa većim delom tela sternuma i ksifoidnog nastavka sternuma, uz resekciju anteriornih delova III–VII rebara obostrano do četiri cm od margina tumorske mase, sa pratećim mekotkivnim strukturama prednjeg zida grudnog koša i resekcijom perikarda. Za rigidnu rekonstrukciju korišćeni su titanijumski klipsevi i titanijumske pločice. Ideja rekonstrukcije nije bila simulacija zamene strukturama nalik sternumu nego horizontalno spajanje pločicama  –  premošćavanje paralelnih rebara. Učinjena je fiksacija klipseva na paralelnim rebrima III, IV i V rebru desno i levo i premošćavanje pločicama koje spajaju klipseve na pomenutim rebrima (Slika 2). Uz pomoć specijalno dizajniranih instrumenata ali i klipseva, moguće je upravljati velikim opsegom različitih uglova u sve tri ose i napraviti najstabilniji i najbolji 3D izgled.  

Slika 3. Odignut miokutani flap latisimusa – prva operacija

Slika 4. Zatvoren defekt anteriornog zida grudnog koša – prva operacija

Slika 5. Multiplanarna rekonstrukcija mekotkivnih komponenti nakon druge operacije

Slika 6. Multiplanarna rekonstrukcija rigidnih komponenti nakon druge operacije

Nakon rigidne rekonstrukcije, učinjena je rekonstrukcija defekta miokutanim režnjem najšireg leđnog mišića, a sekundarni defekt na leđima je delimično direktno ušiven po slojevima, a delimično rekonstruisan prethodno uzetim graftom kože po Tiršu sa regije desne natkolenice.

Pacijentkinja je  rano ekstubirana i generalno je dobro podnela navedenu intervenciju. Po smanjenju drenaže, odstranjeni su obostrani pleuralni drenovi kao i aspiracioni dren za kontrolu krvarenja režnja. Rane su zarasle per primam, uz adekvatno prihvatanje grafta i miokutanog flapa i svakodnevno previjanje. Pacijentkinja je otpuštena na dalje kućno lečenje dvadesetog postoperativnog dana bez značajnih komplikacija. 

Dobijen je sledeći PH nalaz: solitarni tumor 220 mm x 130 mm, visoko gradusni osteosarkom (engl. osteosarcoma high grade) (G3) u pT2 stadijumu (WHO Classification of Bone Tumors, 5th Edition). Na resekcionom rubu grudne kosti prisutno tumorsko tkivo RR1; na ostalim strukturama bez tumorskog tkiva. Imunofenotip tumorskih ćelija: Vimentin +, SATB +/-, SMA +/-, CD 31 -, CD 34 -, EMA -, S100 -/+.

Konzilijarnom odlukom, tri meseca nakon operacije, lečenje je nastavljeno primenom tri ciklusa hemioterapije po protokolu adriamicin-ifosfamid. Kontrolno MSCT snimanje grudnog koša, šest meseci nakon operacije i jedan i po mesec nakon poslednjeg ordiniranog ciklusa hemioterapije pokazalo je sledeći nalaz – prisutan rest/ recidiv ranije opisivane tumorske promene proksimalnog dela sternuma, prečnika 45 mm x 62 mm.

Ponovo je konzilijum indikovao operativno lečenje, te je sedam meseci nakon prve operacije učinjena parcijalna resekcija distalnog dela manubrijuma grudne kosti sa en bloc resekcijom prednjih delova drugog rebra obostrano i klinastom resekcijom uz tumor adherentnog dela levog pluća, odnosno subtotalna resekcija sternuma sa poštedom sternoklavikularnih i sternokostalnih veza sa klinastom resekcijom levog pluća. U drugoj operaciji nije bilo potrebe za dodatnom rekonstrukcijom.

Dobijen je sledeći PH nalaz: Osteosarcoma „highgrade” in textu ossealis costae infiltrativum. Na resekcionom rubu grudne kosti nema tumorskog tkiva R0. Na mekotkivnim strukturama zida grudnog koša bočno i u plućima prisutne tumorske ćelije – R1 resekcija.

Na MSCT-u grudnog koša, tri meseca od druge operacije, detektuju su tri ovalne mekotkivne promene, delimično kalcifikovane, sa centralnim hipodenznim zonama u prilog nekrozi – prva promena medijastinalno paraaortalno na poziciji 6, druga, sa desne strane anteriorno supradijafragmalno uz dijafragmalnu pleuru i posteriornu konturu anteriornog zida grudnog koša, i treća paramedijastinalno uz gornju šuplju venu; sve tri promera oko dva centimetra najpre odgovaraju restu/recidivu ili metastazama tretirane neoplazme.

Konzilijum je indikovao ciklofosfamid u monoterapiji u trajanju od mesec dana.

Nepunih godinu dana nakon prve operacije, kliničkim pregledom je verifikovana tumorska promena potkožja leve pektoralne regije, ovalnog oblika, promera oko četiri centimetra, bezbolna, mobilna u odnosu na podlogu, suspektna na recidiv, te je odstranjena radi PH verifikacije. Odlučeno je da se ostale promene ne reseciraju u tom trenutku.

Godinu dana nakon inicijalne hirurgije, pacijentkinja je dobrog opšteg stanja, motivisana za dalje multidisciplinarno sagledavanje i odabir najefektivnijeg, ali i najracionalnijeg pristupa lečenju.

DISKUSIJA

Osteosarkomi zida grudnog koša imaju značajno lošiju prognozu od sarkoma drugih regija, sa petogodišnjim preživljavanjem od 15%–20% [1]. Radijacijom indukovani osteosarkomi (RIOS) imaju još goru prognozu od sporadičnih osteosarkoma, odlikuje ih visok gradus, značajna mitotska aktivnost, agresivniji tok i lošija prognoza [2],[3]. Kad god je to moguće, za tumore zida grudnog koša potrebno je preoperativno učiniti biopsiju. Iglena ili kor biopsija je uglavnom dovoljna. Inciziona biopsija se može učiniti radi obezbeđivanja većeg uzorka kod retkih tumora.

Kod naše pacijentkinje promena je identifikovana i praćena na konsekutivnim skener snimcima grudnog koša i abdomena sa kontrastom. Uvođenje PET CT snimanja u standardnoj preoperativnoj pripremi, uz magnetnu rezonancu glave, možda bi bolje selektovalo pacijente, potencijalno bolje demarkiralo tumor, i u krajnjem ishodu hirurški dalo bolje rezultate.

Nakon patohistološke potvrde, multidisciplinarne procene i indukcione hemioterapije, hirurgija je metod izbora, ukoliko je izvodljiva [4]. Najveći izazov za hirurški tretman ove bolesti jeste planiranje i sprovođenje rekonstrukcije defekta nastalog radikalnom resekcijom ovakvih tumora. Resecirani sternum je kroz istoriju uvek bio teži za rekonstrukciju od ostalih koštanih struktura, ipak uvođenjem tehnike titanijumskih klipseva i pločica postao je izvodljiv [5]. Titanijum ima izuzetnu čvrstinu, nije podložan čestim infekcijama, a primenom opisane tehnike može da imitira uobičajene pokrete grudnog koša [6],[7].

U literaturi, konsenzus stručnjaka jeste da je za visokogradusne tumore zida grudnog koša neophodna udaljenost četiri centimetra od makroskopski vidljivog tumora, ipak kod radijacijom indukovanih osteosarkoma treba biti dodatno oprezan zbog visoke stope lokalnog recidiva (39%) i širenja maligniteta (27%) [8]. Rigidna rekonstrukcija, pogotovo kod subtotalne sternotomije je izvodljiva i možda bi trebalo da bude inicijalni tretman kod osteosarkoma distalnog sternuma, u slučaju da bolest nije proširena, ali svakom pacijentu treba pristupiti individualno.

Transpozicija miokutanog režnja najšireg leđnog mišića je često dovoljna za mekotkivni defekt, ipak u slučaju da nije dovoljna može se planirati i transpozicija transverzalnog režnja ravnog trbušnog mišića (lat. musculus rectus abdominis). Sekundarni defekt na leđima nastao nakon transpozicije miokutanog režnja najšireg leđnog mišića se aproksimira i smanjuje okolnim tkivom, pogotovo kod osoba koje imaju, uslovno rečeno ,,višak tkiva“, a ostatak se pokriva autotransplantatom kože po Tiršu iz regije natkolenice, u našem slučaju sa desne strane.

Postoperativni tok je protekao uredno, sa manjim bolovima, mada kod resekcija koštanih struktura bol može biti neizdrživ i teško kupiran kombinacijom opioidnih i neopioidnih analgetika sa tendencijom da pređe u bol hroničnog karaktera. Manjem bolu sigurno doprinosi disekcija neurovaskularne peteljke prilikom pripreme rebara radi aplikacije titanijumskih klipseva. Ukoliko bi se titanijumski klipsevi pritegli neurovaskularnom peteljkom za rebra to bi dovelo do značajnog bola. R0 resekcija je obavezna za bolje preživljavanje.

Kod naše pacijentkinje, u prvom aktu, zbog pozitivne margine sternuma i mikroskopskog prisustva tumorskih ćelija, operacija nije zadovoljila R0 resekciju, dok su bočne mekotkivne margine i resecirana rebra zadovoljile R0 resekciju. Pri drugoj operaciji, nakon recidiva, bočna mekotkivna komponenta nije zadovoljila R0 resekciju dok sternum jeste.

Kod ovakvih pacijenata, važan je multidisciplinarni pristup. Osim hirurgije, indukciona i adjuvantna hemoterapija mogu imati efekta. Kod naše pacijentkinje, hemoterapija nije bila učinkovita. Za R1 resekcije može da se pokuša sa adjuvantnom radioterapijom, ali s obzirom da je osteosarkom nastao na terenu radijacije, postavlja se pitanje krajnjeg efekta i odnosa – potencijalna dobit naspram potencijalne štete. U određenim okolnostima stereotaktička telesna radioterapija (engl. stereotactic body radiation therapy (SBRT)) može dati prihvatljive rezultate [9]. U pojedinim slučajevima, primena SBRT u adjuvantnom režimu, nakon karcinoma dojke, odnosno, primena preciznije zračne terapije u odnosu na konvencionalnu, potencijalno smanjuje učestalost radijacijom indukovanog osteosarkoma [10].