Spontana resorpcija velike torakalne diskus hernije: prikaz slučaja

Uvod: Hernijacija torakalnog diska je retko stanje, koje čini 0,1 - 3,0% svih diskus hernija, a koje može zahtevati kompleksno hirurško lečenje.

Prikaz slučaja:: Prikazujemo četrdesetogodišnju pacijentkinju sa diskus hernijom na nivou Th9-Th10, koja je pokazala kliničko i radiološko poboljšanje nakon konzervativnog lečenja.

Zaključak: Naš prikaz slučaja pokazuje da, kod pacijenata sa torakalnom diskus herni-jom, bez mijelopatije i sa blagim tegobama, operaciju treba maksimalno odložiti zbog mogućnosti spontane resorpcije diskus hernije.

UVOD

Hernijacija torakalnog diska je retko stanje, koje čini 0,1 - 3,0% svih diskus hernija, a koje može zahtevati kompleksno hirurško lečenje [1],[2]. Procenjuje se da je incidencija simptomatske hernijacije torakalnog diska između 1 na 1.000 i 1 na 1.000.000 slučajeva godišnje. Oko 75% svih hernijacija torakalnog diska se javlja ispod nivoa Th8, pri čemu je najčešći nivo javljanja Th11– Th12, usled većeg stepena mobilnosti kičme i slabosti zadnjeg longitudinalnog ligamenta. Spontanu regresiju uklještenog diska je prvi put opisao Key 1945. godine, najčešće u lumbalnoj regiji, sa samo nekoliko opisanih slučajeva spontane regresije torakalnog diska [1],[2],[3].

Ovde prikazujemo slučaj pacijentkinje koja se javila sa uklještenjem diska na nivou Th9–Th10, a koja je i klinički i radiološki pokazala zavidno poboljšanje nakon primene samo konzervativne terapije.

PRIKAZ SLUČAJA

Četrdesetogodišnja pacijentkinja pregledana je u jednoj zdravstvenoj instituciji, žaleći se na bol na desnoj strani grudnog koša, teškoće pri disanju (pri udahu) i na osećaj težine u donjim ekstremitetima (izraženiji u desnoj nozi), što je trajalo već nekoliko meseci. Neurološki pregled je pokazao paravertebralni mišićni spazam u torakalnoj regiji, odsustvo motorne slabosti u donjim ekstremitetima, kao i odsustvo disfunkcije sfinktera. Lazarevićev znak je bio obostrano negativan. Nije utvrđeno prisustvo patoloških refleksa ni senzornih deficita.

Obavljeno je snimanje cervikalne, torakalne i lumbalne regije magnetnom rezonancom (MR). Uočena je velika hernijacija Th9–Th10 diska u desnoj dorzomedijalnoj regiji, uz pritisak na Th9 nervni koren i na prednji deo kičmene moždine, bez mijelopatije (Slika 1). Predložena je operacija za koju pacijentkinja nije bila motivisana, te je stoga sprovedena fizikalna terapija.

Nakon dva meseca, obavljena je kontrola magnetnom rezonancom, koja je pokazala nepromenjenu leziju, ali je utvrđeno poboljšanje kliničkih simptoma (Slika 2). Nakon još jednog pregleda u gore navedenoj zdravstvenoj instituciji, još jednom je predložena operacija, uz diferencijalnu dijagnozu švanoma, koja je ustanovljena nakon postkontrastnog rubnog pojačanja. Pacijentkinja je tada upućena u našu instituciju. Nakon ponovljenog NMR pregleda, ustanovili smo da lezija ima karakterističan izgled hernijacije diska, a pošto su tegobe bile minimalne i već u poboljšanju, predložili smo nehirurško konzervativno lečenje, uključujući, za početak, i mirovanje u krevetu od nekoliko dana, praćeno fizikalnom terapijom. Kontrolni MR pregled torakalne kičme, obavljen devet meseci nakon prvog pregleda, pokazao je značajnu resorpciju diska (Slika 3). Ukupno praćenje pacijentkinje je trajalo 24 meseca, tokom kojih nije došlo ni do kakve komplikacije niti neurološkog pogoršanja.

Slika 1. T1W sagitalna (A), T2W sagitalna (B) i T2W aksijalna ravan (C), jul 2017.

Slika 2. T1W sagitalna (A), T2W sagitalna (B) i T2W aksijalna ravan (C), septembar 2017.

Slika 3. T1W sagitalna (A), T2W sagitalna (B) i T2W aksijalna ravan (C), april 2018.

DISKUSIJA

Većina hernijacija diska u torakalnoj regiji je asimptomatska. Klinička slika varira u zavisnosti od nivoa i veličine lezije, najčešće se prezentujući bolom u torakalnoj regiji, sa radikularnom distribucijom, unilateralnim ili bilateralnim senzornim simptomima i mišićnom slabošću, u zavisnosti od nivoa i disfunkcije sfinktera [2].

Operacija je indikovana kod pacijenata sa motornom slabošću i disfunkcijom sfinktera. Dva glavna hirurška pristupa jesu posterolateralni i prednji, koji podrazumevaju ili transtorakalni pristup (transsternalni, transpleuralni, retropleuralni) ili torakoskopiju [3]. Usled značajne stope komplikacija, kao što su: neurološko pogoršanje, formiranje duralne fistule, i upala pluća, posebno se mora paziti prilikom razmatranja hirurške intervencije kod pacijenata sa blagim simptomima [3],[4]. Kod naše pacijentkinje, uprkos tome što je diskalna masa zauzela značajan deo kičmenog kanala, uz vidljivi efekat pritiska na kičmenu moždinu i nervni koren, odlučili smo se da nastavimo sa konzervativnim lečenjem, zbog odsustva znakova mijelopatije i nepostojanja ozbiljnijih neuroloških simptoma. Spontana resorpcija uklještenog diska na nivou cervikalne i lumbalne regije dobro je dokumentovana u literaturi [2],[5],[6],[7],[8].

Spontana resorpcija hernijacije torakalnog diska jeste opisana, ali nije postignut opšti konsenzus po pitanju parametara koji bi definitivno mogli da predvide takav događaj [5]. Smatra se da površinski veća izloženost diska epiduralnom prostoru, a samim tim i vaskularizacija, igraju ključnu ulogu u spontanoj resorpciji uklještenog diska [1],[9]. Neovaskularizacija sa ekspresijom matriksne metaloproteinaze-3 (MMP-3) i matriksne metaloproteinaze -7 (MMP-7) indukovane makrofagima (koje prevashodno razgrađuju agrekan i proteine kolagena) potpomaže proces resorpcije [1],[10],[11],[12]. Takođe, faktor tumor nekroze-alfa (engl. tumor necrosis factor-alpha - TNF- -α) indukuje ekspresiju receptora vaskularnog endotelnog faktora rasta (engl. vascular endothelial growth factor receptor – VEGFR) i neoangiogenezu, što se na magnetnoj rezonanci pojačanoj gadolinijumom prikazuje kao rubno pojačanje oko uklještenog diska [1],[6],[13],[14],[15],[16],[17]. Ovo rubno pojačanje, prisutno i kod naše pacijentkinje, može dovesti do pogrešnog dijagnostikovanja intraduralnog tumora. Prema Autiou i saradnicima debljina rubnog pojačanja uklještenog diska na MR, procenat dislokacije nukleusa pulpozusa, kao i starosna grupa od 41 do 50 godina, snažno koreliraju sa pojavom spontane resorpcije [1],[18]. Sakai je opisao smanjenje simptoma u 75% slučajeva gde je bilo evidentnog rubnog pojačanja [19]. Haro i saradnici sugerisali su da bi pacijenti koji ne osećaju disfunkciju sfinktera niti progresivnu parezu, i kod kojih je vidno rubno pojačanje na MR snimku, trebalo da da budu podvrgnuti fizikalnoj terapiji pre nego što se u razmatranje uzme hirurška intervencija [12]. Carreon i saradnici opisali su reakciju uklještenog diska koji sadrži pokrovnu ploču (engl. end plate) naglašavajući da prisustvo ovog tkiva umanjuje neovaskularizaciju i dalju spontanu resorpciju [6],[15],[16]. Uz enzimsku razgradnju, u literaturi su opisana još dva mehanizma: dehidracija i povlačenje u međupršljenski prostor [6],[8],[17],[18],[19]. Usled većeg sadržaja vode, mehanizam povlačenja može uključivati i dehidraciju i zapaljenje, pogotovo kod mlađih ljudi. Kao faktor koji utiče na spontanu resorpciju navedeno je i starosno doba, verovatno stoga što uklješteni diskovi kod starijih osoba sadrže manje tkiva nukleusa pulpozusa a više hrskavičavog tkiva anulusa fibrozusa, koje najverovatnije inhibira zapaljensku kaskadu, što za posledicu ima slabiji imuni odgovor i slabiju neoangiogenezu kod starijih pacijenata [20]. Orief i saradnici predložili su da, u slučajevima kada se magnetnom rezonancom utvrdi visok sadržaj vode u disku, treba sprovesti konzervativno lečenje. Redukcija uklještene mase koja je vidljiva na MR ima dobru korelaciju sa poboljšanjem simptoma. Isti autori opisali su period oporavka od radikularnog bola u trajanju od 3 do 6 nedelja, dok je za resorpciju diska vidljivu na MR bilo potrebno od 4 do 9 meseci [6]. Isti obrazac pokazao se i kod naše pacijentkinje, gde je kliničko poboljšanje nastupilo pre poboljšanja vidljivog na snimcima.

Mogući znaci za predviđanje pozitivnog ishoda hernijacije torakalnog diska nisu u potpunosti razjašnjeni. Studija Splendianija i saradnika pokazala je da MR pruža prognostičke informacije o kliničkom toku hernijacije diska. Među 64 pacijenta sa 72 lumbalne hernijacije diska, spontano povlačenje uklještenja diska, potvrđeno uz pomoć NMR, utvrđeno je kod 34,7% pacijenata. Među ovim pacijentima, slobodni fragmenti diska (sekvestar) pokazali su znake potpunog povlačenja; hernijacije sa visokim intenzitetom signala na T2W sekvencama NMR regresirale su u 85,2% slučajeva; a hernijacije sa perfirenim prstenastim pojačanjem intenziteta signala regresirale su se kod 83% pacijenata [21]. Kod naše pacijentkinje, NMR karakteristike, naročito visoki intenzitet signala na T2W sekvenci, kao i periferno prstenasto pojačanje intenziteta signala, bile su prediktori za moguću spontanu resorpciju. Verovatno bi se mogla izvršiti ekstrapolacija rezultata studije koju su sproveli Splendijani i saradnici na hernijacije torakalnih diskova, pogotovo što su i oni demonstrirali da klinički tok hernijacije diska nije pokazao bilo kakvu povezanost sa nivoom, lokalizacijom ili veličinom [20]. Ipak, potrebne su nove prospektivne studije koje bi proučile klinički tok diskus hernija na torakalnom nivou.

Skorašnja studija koju su sproveli Turk i saradnici pokazala je da je, uprkos radiološkom poboljšanju, indikacija za hiruršku intervenciju još uvek postojala kod visokog broja pacijenata sa hernijacijom lumbalnog diska, od kojih je značajan deo pokazao razvoj trajnih motornih deficita [22]. Situacija je, međutim, složenija kada je u pitanju torakalna regija. Smatramo da su za donošenje odluke o lečenju od ključnog značaja, kako kliničko tako i radiološko praćenje, pogotovo za pacijente sa hernijacijom torakalnog diska kod kojih se u početku ne javlja neurološki deficit i kod kojih nema kliničkih niti NMR znakova mijelopatije, što je bio slučaj sa našom pacijentkinjom.

ZAKLJUČAK

Kod pacijenata sa hernijacijom torakalnog diska, kod kojih nema kliničkih ni radioloških znakova mijelopatije, i koji se javljaju sa blagim simptomima, hiruršku intervenciju treba odložiti usled mogućnosti da dođe do spontane resorpcije uklještenog diska. Potrebna su dalja istraživanja koja bi identifikovala kliničke i radiološke znake prediktivne za moguću resorpciju torakalnog diska. Takođe su neophodna istraživanja mehanizama spontane resorpcije diska kako bi se definisali protokoli lečenja, te se izbegle nepotrebne operacije i hirurške komplikacije kod pacijenata sa visokom verovatnoćom spontanog povlačenja diskus hernije.