Preporuke za odgovornu upotrebu benzodijazepina u zaštiti duševnog zdravlja

Autori: Nađa P. Marić, Milutin Kostić, Janko Samardžić, Slobodanka Pejović- Nikolić, Olivera Vuković
Izdavač: Institut za mentalno zdravlje, Beograd, 2020. ISBN 978-86-82277-69-9

Knjiga ,,Preporuke za odgovornu upotrebu benzodijazepina u zaštiti duševnog zdravlja’’ autora Marić NP, Kostić M, Samardžić J, Pejović- Nikolić S i Vuković O, izdata od strane Instituta za mentalno zdravlje u Beogradu, 2020. godine, predstavlja moderno, sveobuhvatno delo namenjeno psihijatrima, drugim zdravstvenim radnicima, saradnicima i studentima, kao i svim čitaocima zainteresovanim za primenu lekova koji danas spadaju među najupotrebljavanije u opštoj populaciji, globalno, pa i u Srbiji. Ove preporuke su izdate u godini kada se navršava šest decenija od kada je prvi molekul iz grupe benzodijazepina registrovan za terapijsku upotrebu.

Benzodijazepini su jedni od farmakoloških agenasa koji se najčešće propisuju pacijentima i koji se sve više upotrebljavaju u mnogim zemljama sveta. Pored terapijske primene, poslednjih godina beleži se i nemedicinska upotreba kao i zloupoteba benzodijazepina, što predstavlja rastući javno-zdravstveni problem. Procena je da 20% osoba u Srbiji koristi neki od benzodijazepina, a kod preko 4% je ta upotreba na kritičnom nivou, mereno brojem prijema na urgentno lečenje usled prekomerne upotrebe depresora CNS-a.

Knjiga „Preporuke za odgovornu upotrebu benzodijazepina u zaštiti duševnog zdravlja” nastala je u trenutku kada se globalno suočavamo sa pandemijom izazvanom SARS-COV-2 virusom, ali i sa neizvesnošću i nepoznanicima koje ona nosi, što sledstveno vodi narušavanju duševnog zdravlja stanovništva. Imajući u vidu aktuelnu zakonsku regulativu u Srbiji, lekari opšte prakse imaju veliku odgovornost, jer su u mogućnosti da znatno duže propisuju benzodijazepine od datih preporuka, bez konsultacija sa specijalistom. Ovo nameće potrebu modifikovanja ovakve regulative, ali i naglašava značaj postojanja ovakvih preporuka.

Grupa nastavnika i saradnika, iz oblasti psihijatrije i farmakologije, sa Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, prihvatila se izazovnog zadatka i sistematično je prikupila i dala prikaz domaće i strane literature, kao i nivoe dokaza o upotrebi benzodijazepina. Kao primer dobre prakse izdvojene su preporuke iz Vodiča koje je izdalo Ministarstvo zdravlja Singapura, još 2008. godine¹ , uz navedene nivoe dokaza i kategoriju preporuka koje su korišćene.

Knjiga ,,Preporuke za odgovornu upotrebu benzodijazepina u zaštiti duševnog zdravlja’’ sadrži tri poglavlja i priloge. U uvodnom poglavlju opisana je istorija razvoja i primene benzodijazepina, i prikazane su njihove farmakološke karakteristike (farmakokinetika i farmakološki profil dejstva). Opisani su i rizici koje upotreba benzodijazepina nosi, a koji su do danas bili često zanemarivani, kao što su padovi, prelomi, saobraćajne nesreće i povrede na radu. Dat je prikaz benzodijazepina prema Anatomsko-terapijsko-hemijskoj (ATC) klasifikaciji. Predstavljeni su najčešće korišćeni benzodijazepini i ,,Z’’ lekovi: alprazolam, bromazepam, diazepam, lorazepam, midazolam, klonazepam i zolpidem, uz detaljan tabelarni prikaz farmakokinetskih svojstava ovih lekova. Jasno je prikazana paralela farmakokinetskih svojstava najpropisivanijih benzodijazepina iz grupe anksiolitika i najpropisivanijeg „Z leka“, ekvivalentna doza u odnosu na 10 mg diazepama, vreme do postizanja maksimalne koncentracije u krvi kao i prosečno vreme eliminacije. Predstavljene su osnovne regulative propisivanja benzodijazepina, kao i epidemiološki podaci o njihovoj upotrebi i nemedicinskoj upotrebi.

Drugo poglavlje sadrži opis indikacija, dužine primene, kontraindikacija i interakcija sa drugim lekovima. Data je preporuka lekarima da pre propisivanja bilo kojeg od lekova iz grupe benzodijazepina razmotre dužinu upotrebe za akutne tegobe svakog pojedinačnog pacijenta. Striktno su navedene indikacije za primenu benzodijazepina, koje uključuju panični poremećaj, generalizovani anksiozni poremećaj, socijalnu fobiju i nesanicu, zatim katatoniju, kao i simptome koji nastaju tokom obustave alkohola, epileptični napad, akutnu distoniju, uvod u anesteziju i akutnu hipertenzivnu krizu. U opisu kontraindikacija posebno se naglašava da su lekovi kontraindikovani kod dece i adolescenata, kao i da je potrebno usklađivanje doze u populaciji starih. Naglašeno je da se benzodijazepini preporučuju uz veliki oprez u terapiji post-traumatskog stresnog poremećaja. Detaljno su navedene grupe lekova sa kojima benzodijazepini interaguju, kao i interakcije sa drugim supstancama, npr alkoholom. Dat je predlog za detaljnu procenu interakcija, njihovo sprečavanje ili ublažavanje uz usmeravanje čitaoca na relevantne baze podataka.

U trećem poglavlju autori ovih preporuka ističu opasnost zloupotrebe, zavisnosti i „rekreativne” upotrebe ove grupe lekova, što je potkrepljeno savremenim činjenicama. Poseban osvrt je dat na trajanje efekata i rizike upotrebe kao i na odgovoran pristup u lečenju benzodijazepinima. Objašnjen je značaj razvoja tolerancije uz gubitak efikasnosti, prikazano je da ne postoje dokazi o dugoročnoj efikasnosti i efikasnosti izvan indikacija. Istaknute su vulnerabilne grupe i navedeno je da se korišćenje benzodijazepina može smanjiti tamo gde je psihoterapija lakše dostupna. Izdvojeni su tipovi korisnika benzodijazepina, uz posebno naglašavanje primene benzodijazepina kod osoba sa psihotičnim poremećajima, upozorenja na ovakvu praksu i neželjene efekte primene benzodijazepina u ovoj grupi pacijenata, koja je povezana sa pojačanjem kognitivnih smetnji, disfunkcionalnosti i sa višom stopom mortaliteta.

Kao jedna od značajnih osetljivih kategorija označene su i trudnice i žene tokom laktacije; navedeni su neželjeni efekti primene benzodijazepina tokom trudnoće na novorođenče.

Poseban osvrt je napravljen na primenu benzodijazepina zajedno sa antidepresivima, kao i na prednosti i nedostatke njihove kombinovane primene, ali i na nedostatak konzistentnih dokaza o ovom problemu.

Način izlaganja i prezentacije su savremeni i pristupačni za upotrebu zdravstvenim profesionalcima. Preporuke su jednostavne za primenu, nedvosmislene i ne ostavljaju prostor za različita tumačenja. Autori su svoje tvrdnje potkrepili raznovrsnim dokazima iz literature, sa posebno pažljivim osvrtom u slučajevima nekonzistentnih dokaza. Imajući u vidu visoku učestalost upotrebe i nemedicinske upotrebe benzodijazepina u Srbiji, priručnik koji objedinjuje preporuke na jednom mestu, ali i skreće pažnju na neželjena dejstva kako kratkotrajne, tako i dugotrajne upotrebe ovih lekova, od velikog je značaja.

Ovaj pionirski poduhvat može se visoko oceniti i ostavlja prostor za dalji rad sa pojavom novih naučnih dokaza. Preporuke mogu biti značajne za sve lekare u celokupnom sistemu zdravstvene zaštite, na svim njegovim nivoima, primarnom, sekundarnom i tercijarnom, i za sve one koji se bave zaštitom i unapređenjem zdravlja stanovništva i koji se, u svojoj svakodnevnoj kliničkoj praksi, susreću sa pacijentima kojima su propisani lekovi iz grupe benzodijazepina.