Operativni tretman aneurizme intratorakalnog segmenta leve potključne arterije u dva akta nakon prethodne koronarne hirurgije

Uvod: Predstavljamo slučaj sedamdesetogodišnjeg pacijenta koji je uspešno operisan zbog aneurizme leve potključne arterije (AnPA), u dva akta, nakon prethodnog aortokoronarnog bajpasa (AoKB).

Prikaz slučaja: Pacijentu je prethodno urađen trostruki AoKB uz primenu bajpasa leve unutrašnje mamarne arterije na levu prednju silaznu arteriju (LIMA-LAD) (engl. left internal mammary artery [LIMA] to left anterior descending artery [LAD]). Preoperativno je učinjena perkutana koronarna intervencija (engl. percutaneous coronary intervention [PCI]) i rekanalizacija LAD u slučaju eventualne intraoperativne okluzije LIMA-LAD bajpasa. Zbog nemogućnosti hibridnog tretmana usled kratke proksimalne zone naleganja stent-grafta i anomalije luka aorte (bovin tip), na vaskularno-hirurškom konzilijumu odlučeno je da se sprovede otvorena hirurgija u dva akta. Prvo je pacijentu učinjen levostrani karotidno-subklavijalni (C-S) (engl. carotid-subclavian [C-S]) bajpas sa Dakron graftom koristeći supraklavikularni pristup. Posle nekoliko dana, druga operacija je učinjena levostranim posterolateralnim torakotomnim pristupom. Leva potključna arterija (PA) je ligirana distalno od leve AnPA i proksimalno od ishodišta LIMA. Distalni luk aorte na mestu leve AnPA je parcijalno klemovan, a aneurizma ekscidirana. Defekt na luku aorte je ušiven i ojačan filcom. Pacijent je imao uredan postoperativni tok, bez znakova povrede miokarda ili drugih hirurških komplikacija.

Zaključak: Pažljivo planiranje i otvorena hirurgija leve AnPA u dva akta, najpre levostranim karotidno-subklavijalnim bajpasom, a zatim ekskluzijom i suturom aneurizme na spoljašnjoj krivini luka aorte, može biti jedna od opcija lečenja za pacijente kod kojih nije izvodljiv hibridni tretman.

UVOD

Aneurizme leve potključne arterije (AnPA) su retke u poređenju sa aneurizmama koje uključuju druge periferne arterije. AnPA aneurizme mogu za posledicu imati ozbiljne komplikacije i mogu dovesti do rupture, tromboze, distalne embolizacije i kompresije okolnih struktura [1]. Ima malo podataka u literaturi u vezi sa hirurškim pristupom i primenom hirurških tehnika u lečenju AnPA, naročito kada aneurizma obuhvata prvi (intratorakalni) segment potključne arterije (PA). Stanje se još više komplikuje kod slučajeva prethodnog aortokoronarnog bajpasa (AoKB) kod kojeg je upotrebljena leva unutrašnja mamarna arterija (LIMA) kao graft. Predstavljamo slučaj sedamdesetogodišnjeg pacijenta kod kojeg je uspešno operisana aneurizma leve potključne arterije (AnPA), u dva akta, nakon prethodnog aortokoronarnog bajpasa (AoKB).

PRIKAZ SLUČAJA

Sedamdesetogodišnji pacijent je prvobitno primljen u bolnicu zbog sakularne aneurizme prvog (intratorakalnog) segmenta leve potključne arterije, koja je klinički prezentovala disfonijom. Prethodno je operisan usled velike (70 mm) pararenalne aneurizme abdominalne aorte (AAA) i bio je podvrgnut trostrukom AoKB-u, koji je sproveden primenom bajpasa leve unutrašnje mamarne arterije na levu prednju silaznu arteriju (LIMA-LAD) i dva bajpasa venom safenom (jednog za desnu koronarnu arteriju a drugog za cirkumfleksnu koronarnu arteriju) (Slika 1). Preoperativno je sprovedena koronarna angiografija. Nalaz je pokazao da su oba venska grafta kao i LIMA-LAD bajpasi bili prohodni (Slika 2).

Slika 1.Preoperativni snimak koji pokazuje sakularnu aneurizmu intratorakalnog segmenta leve potključne arterije sa prohodnim LIMA-LAD (engl. left internal mammary artery [LIMA] to left anterior descending artery [LAD]) bajpasom

Slika 2. Preoperativni nalaz koronarne angiografije koji pokazuje subokluziju leve prednje silazne arterije (engl. left anterior descending artery - LAD) proksimalno od anastomoze LIMA-LAD (engl. left internal mammary artery to left anterior descending artery) bajpasa

Zbog rizika od okluzije LIMA-LAD bajpasa tokom operacije leve AnPA, na zajedničkom vaskularno-hirurškom i kardio-hirurškom konzilijumu, odlučeno je da se, kao rezervna strategija, prvo izvede perkutana koronarna intervencija (PCI) na levoj prednjoj silaznoj arteriji (LAD), proksimalno u odnosu na LIMA-LAD bajpas, za slučaj eventualne okluzije bajpasa tokom vaskularne intervencije.

Pacijent je prvo podvrgnut planiranoj perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI). Postoperativni tok je bio bez komplikacija i pacijent je ponovo primljen u bolnicu nakon šest meseci, radi operacije leve AnPA. Prvobitno je pacijent bio razmatran za hibridni tretman (implantacija stent-grafta u luk aorte + ekstraanatomska rekonstrukcija supraaortnih grana). Međutim, ovo nije bilo moguće zbog kratke proksimalne zone naleganja stent-grafta i anomalije luka aorte (bovin tip). Zbog visokog rizika koji nosi totalna ekstraanatomska rekonstrukcija grana luka aorte (prethodna sternotomija sa AoKB), odlučeno je da se izvede otvorena hirurgija na AnPA u dva akta: prvo levostrani karotidno-subklavijalni (C-S) bajpas, a potom ekscizija leve AnPA levostranim posterolateralnim torakotomnim pristupom.

Prvo je pacijentu učinjen levostrani karotidno-subklavijalni (C-S) bajpas sa Dakron graftom koristeći standardni supraklavikularni pristup. Vertebralna arterija i LIMA nisu mogle biti identifikovane; stoga, leva PA nije proiksimalno ligirana. Posle nekoliko dana, učinjena je druga operacija, uz definitivnu eksciziju leve AnPA. Nakon endotrahealne intubacije bronhijalnim tubusom sa dvostrukim lumenom i deflacije levog plućnog krila, sprovedena je levostrana posterolateralna torakotomija kroz peti međurebarni prostor. Identifikovani su svi elementi distalnog luka aorte (Slika 3). Nakon sistemske primene heparina (100 IU/kg), leva potključna arterija (PA) je ligirana distalno od AnPA i proksimalno od ishodišta LIMA, pa je LIMA-LAD bajpas ostao prohodan. Distalni luk aorte na mestu leve AnPA je parcijalno klemovan, a aneurizma otvorena (Slika 4). Defekt na luku aorte je ušiven i ojačan filcom (Slika 5). Nakon završetka procedure, aplikovan je protamin sulfat i levi hemitorkas je dreniran pomoću dva drena. Pacijent je imao uredan postoperativni tok, bez znakova povrede miokarda ili drugih hirurških komplikacija. Kontrolna angiografija pre otpusta iz bolnice pokazala je prohodan LIMA-LAD bajpas sa potpunom ekskluzijom leve AnPA i prohodnim C-S bajpasom (Slika 6).

Slika 3. Intraoperativna fotografija koja prikazuje sve anatomske elemente distalnog luka aorte. Obeleženi su sledeći elementi: plavom zvezdicom zona 2 i 3 luka aorte; žutom zvezdicom aneurizma leve potključne arterije; zelenom zvezdicom levi vagalni živac; belom strelicom označeno je mesto na luku aorte između leve zajedničke karotidne i leve potključne arterije, zauzdano trakom

Slika 4. Intraoperativna fotografija nakon otvaranja aneurizmatske kese: pre vađenja tromba – levo, i nakon uklanjanja tromba - desno

Slika 5. Intraoperativna fotografija nakon završene rekonstrukcije; žutom zvezdicom označena je leva potključna arterija koja je podvezana distalno od aneurizme i proksimalno od ishodišta LIMA (engl. left internal mammary artery)

Slika 6. Postoperativna aortografija na kojoj se vidi prohodan levostrani karotidno-subklavijalni bajpas, odsustvo aneurizme leve potključne arterije nakon njene ekscizije i suture spoljašnje krivine luka aorte na mestu aneurizme

DISKUSIJA

Prema nekim podacima iz literature, AnPA aneurizme predstavljaju svega 1% svih operisanih aneurizmi perifernih arterija [2]. Najčešći uzrok ovih aneurizmi je ateroskleroza. Ostala etiologija uključuje posttraumatsko proširenje, poststenotsko proširenje - uzrokovano sindromom gornjeg torakalnog otvora [3], urođenu arteriopatiju (Kommerell diverticulum – aneurizma inicijalnog segmenta aberantne leve PA) [4] i genetske arteriopatije (kao što su Marfanov, Tarnerov, Luiz-Dicov [Loeys-Dietz], i vaskularni Ehlers-Danlosov sindrom) [5],[6].

Kod ovog pacijenta aneurizma je bila uzrokovana aterosklerozom. Prethodno dvanaestogodišnje iskustvo na našoj klinici, koje je uključivalo 25 pacijenata, pokazalo je da samo 20% svih AnPA aneurizmi ima etiologiju ateroskleroze, te da je isti procenat aneurizmi imao intratorakalnu lokalizaciju [1]. U seriji pacijenata sa intratorakalnim AnPA aneurizmama, bilo je 3 levostrane i 2 desnostrane AnPA aneurizme. Kod prve tri primenjen je hibridni tretman (implantacija stent-grafta + ekstraanatomska rekonstrukcija supraaortnih grana), a druge dve su tretirane otvorenom hirurgijom, uz primenu sternotomije.

Lokalizacija AnPA aneurizme diktira hirurški pristup. Zlatni standard za ekstratorakalnu hirurgiju AnPA jeste otvorena hirurgija, posebno kod genetskih arteriopatija ili u slučajevima sindroma gornjeg torakalnog otvora, gde je istovremena rebarna/mišićna resekcija/ embolektomija često neophodna. Međutim, kada su u pitanju intratorakalne AnPA aneurizme, hirurški pristup zavisi od strane na kojoj se nalazi aneurizma (desna ili leva). Na desnoj strani, preferirana opcija jeste otvorena hirurgija putem medijalne sternotomije. Međutim, hibridni tretman implantacijom stent-grafta u desnu PA uz pokrivanje zajedničke karotidne arterije i desnog subklavijalno-karotidnog bajpasa, može biti opcija kod pacijenata sa visokim rizikom.

Tretman prvog izbora za levu intratorakalnu AnPA jeste hibridni pristup (implantacija stent-grafta + ekstraanatomska rekonstrukcija supraaortnih grana), zbog manjeg perioperativnog rizika. Otvorena hirurgija obično zahteva primenu parcijalnog vantelesnog krvotoka, privremeno postavljanje kleme na levu PA i rekonstrukciju distalnog luka aorte uz pomoć interpozicije grafta. Nažalost, kod ovog pacijenta, hibridni tretman nije bio moguć usled kratke i neadekvatne zone naleganja stent-grafta i anomalije luka aorte (bovin tipa). Uobičajena dovoljna dužina zone naleganja stent-grafta jeste 15-20 mm bez bilo kakvog oštrog ugla manje krivine luka aorte, kako bi se obezbedila adekvatna proksimalna zona fiksacije i sprečio endolik tip IA, što se smatra neuspehom u proceduri koji se mora korigovati kako bi se izbegao pulsatilni krvni tok u aneurizmatsku kesu [7].

Zbog svega navedenog, kao manje invazivni pristup, izabran je hirurški tretman u dva akta. Imajući u vidu moguću okluziju LIMA-LAD bajpasa tokom operacije leve AnPA, izvršili smo PCI sa rekanalizacijom LAD, iz bojazni da bi okluzija LIMA-LAD bajpasa mogla da izazove težak i potencijalno smrtonosan infarkt miokarda. Hirurška procedura je sprovedena u dva akta. U prvom smo omogućili adekvatnu perfuziju leve ruke i leve komore putem LIMA-LAD bajpasa uz pomoć C-S bajpasa, dok smo u drugom aktu izveli ekskluziju aneurizme uz očuvanje protoka kroz LIMA-LAD bajpas pomoću minuciozne tehnike ušivanja spoljašnje krivine distalnog dela luka aorte. Nije bilo potrebe za vantelesnim krvotokom i višim dozama intravenskog heparina, te su stoga izbegnute potencijalne komplikacije, kao što su respiratorne (pulmonarno krvarenje, akutni respiratorni distres sindrom), koagulopatija, hlađenje pacijenta, itd. [8].

Prikazani slučaj pokazuje značaj izbora pravog pristupa lečenju kod svakog pacijenta, posebno u slučaju prethodnih operacija i kardiovaskularnog komorbiditeta.

ZAKLJUČAK

Pažljivo planiranje i otvorena hirurgija leve AnPA u dva akta, najpre levostranim karotidno-subklavijalnim bajpasom, a zatim ekskluzijom i suturom aneurizme na spoljašnjoj krivini luka aorte može biti jedna od opcija lečenja za pacijente kod kojih nije izvodljiv hibridni tretman.