Skip to main content
  • Trg Nikole Pašića br. 7, sprat IV, 11000 Beograd
  • info@smj.rs

logo bez bolda opt

Po izboru urednika

Magnetna rezonanca srca u ranoj dijagnostici inflamacije miokarda nakon KOVID-19 infekcije: Serija slučajeva i pregled literature

Marija Zdravković1,2, Slobodan Klašnja1, Maja Popović1, Predrag Đuran1, Andrea Manojlović1, Milica Brajković1, Olivera Marković1,2, Igor Jovanović1, Marija Branković1,2, Višeslav Popadić1
  • Kliničko-bolnički centar ,,Bežanijska kosa”, Beograd, Srbija
  • Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

SAŽETAK

Iako je na početku svog pojavljivanja smatrana respiratornom bolešću, sa tipičnom prezentacijom po tipu bilateralne pneumonije, KOVID-19 je zapravo multisistemsko oboljenje sa mnogobrojnim ekstrapulmonalnim manifestacijama. U osnovi generalizovanog multisistemskog oštećenja nalazi se oštećenje endotelnih ćelija kardiovaskularnog sistema, izazvano udruženim delovanjem direktnog uticaja virusa i efektom cirkulišućih citokina na miokard i perikard, koje se može javiti u toku akutne faze infekcije ili nakon toga. Najčešći kardiovaskularni simptomi kod pacijenata, nakon akutne faze KOVID-19 infekcije, jesu zamaranje, malaksalost, kratak dah, bolovi u grudima, lupanje i preskakanje srca. Standardnim dijagnostičkim metodama se kod ovih pacijenata ne registruju značajne promene, mada inflamacija miokarda i pored toga može biti prisutna. Oštećenje miokarda takođe može biti supstrat za pogoršanje srčane insuficijencije, kao i za različite aritmije, potencijalno opasne po život, što je od izuzetnog značaja za dalje lečenje i prognozu. Magnetna rezonanca srca je sofisticirana, nejonizujuća dijagnostička metoda, koja može pružiti važne informacije u vezi sa funkcijom i volumenom leve i desne komore, tkivnom karakterizacijom i kvantifikacijom fibroznih promena u miokardu. Predstavlja zlatni standard u neinvazivnoj dijagnostici miokarditisa. Kod pacijenata sa prethodnom KOVID-19 infekcijom i postojećim kardiovaskularnim simptomima, mogu se registrovati tipični znaci miokarditisa na magnetnoj rezonanci srca, uključujući postojanje edema miokarda, nekroze i miokardne fibroze, odnosno ožiljka. Takođe, određenim novim, sofisticiranim sekvencama, u sklopu kardiomagnetne rezonance, moguće je registrovati diskretne promene koje mogu ukazivati na inflamaciju miokarda, bez jasno vidljivih promena na standardnim sekvencama.

U radu predstavljamo seriju slučajeva sa različitim obrascima inflamacije miokarda i perikarda nakon KOVID-19 infekcije, uz komparativni pregled trenutno najrelevantnijih naučnih podataka o mehanizmu, komplikacijama, lečenju i prognozi pacijenata sa post-KOVID miokarditisom, odnosno perikarditisom.


UVOD

 KOVID-19 je primarno respiratorna bolest uzrokovana SARS-KoV-2 virusom, ali sa mnogobrojnim ekstrapulmonalnim manifestacijama koje mogu značajno da utiču na dalje lečenje i prognozu, čineći ovu bolest multisistemskim oboljenjem sa neizvesnim ishodom lečenja i potencijalno mnogobrojnim post-KOVID komplikacijama [1]. Teška klinička slika kod pacijenata sa KOVID-19 infekcijom je rezultat povećane potrebe za kiseonikom od strane srca, oštećenja endotela, mikro i makrovaskularnih tromboza, kao i citokinske oluje. Pacijenti sa teškom formom bolesti podložniji su oštećenju miokarda, koje može biti izazvano direktnim citopatogenim efektom virusa ili indirektno, efektom cirkulišućih citokina na miokard [2]. U određenim slučajevima, kao rezultat različitih patofizioloških mehanizama, uključujući akutni infarkt miokarda, plućnu tromboemboliju, septički šok, miokarditis, perikarditis i druga stanja, miokardna povreda može biti uzrok pogoršanja srčane funkcije, razvoja slabosti srca i pojave malignih aritmija, što može voditi ka daljoj progresiji bolesti i mogućem smrtnom ishodu [3]. Znaci oštećenja miokarda, odnosno povrede miokarda, zabeleženi su kod 7,0% do 17,0% hospitalizovanih pacijenata sa KOVID-19 infekcijom, dok je taj broj kod pacijenata u intenzivnim negama viši, i kreće se od 22,0% do 31,0% [4]. Pored oštećenja miokarda, koje se može javiti u toku same akutne faze KOVID-19 infekcije, određenim mehanizmima može doći do nastanka oštećenja i u daljem toku, nakon akutne faze bolesti, što dovodi do pojave različitih simptoma od strane kardiovaskularnog sistema, koji značajno mogu uticati na kvalitet života i prognozu ovih pacijenata [5]. Najčešći uzrok predstavlja inflamacija miokarda ili perikarda, koja se obično ne može registrovati na rutinskom ehokardiografskom pregledu, te zahteva dalju dijagnostiku i praćenje.

Magnetna rezonanca srca je sofisticirana, nejonizujuća dijagnostička metoda koja predstavlja zlatni standard u dijagnostici miokardne inflamacije, odnosno miokarditisa. Odlikuje se visokom reproducibilnošću i malim stepenom varijabilnosti u interpretaciji nalaza, u odnosu na druge modalitete, a može pružiti značajne informacije u vezi sa volumenom i funkcijom leve i desne komore, karakterizacijom tkiva i kvantifikacijom fibroznih promena, odnosno ožiljka u miokardu [6].

U Kliničko-bolničkom centru ,,Bežanijska kosa“, sa obukom kadra za kardiomagnetnu rezonancu započelo se 2014. godine, pod okriljem Evropskog udruženja kardiologa, dok je ova metoda u standardnu kliničku praksu uvedena od 2016. godine, od strane doc. dr Marije Zdravković. U međuvremenu je daljom edukacijom formiran tim za kardiomagnetnu rezonancu, sačinjen od kardiologa i radiologa, čime je postignut multidisciplinarni pristup u rešavanju dijagnostičkih dilema na kardiomagnetnoj rezonanci. Od 2019. godine, u Kliničko- bolničkom centru „Bežanijska kosa“, posebnim tehničkim usavršavanjima hardvera i softvera na aparatu Avanto 1,5 T (Siemens) postignute su sofisticirane metode tkivne karakterizacije sa T1 i T2 mapama (pre i postkontrastne sekvence), što je značajno doprinelo većoj senzitivnosti i specifičnosti samog pregleda. Od maja 2021. godine, u Laboratoriji za kardiomagnentnu rezonancu KBC „Bežanijska kosa“, u standardnu dijagnostičku proceduru je uveden i adenozinski stres test na kardiomagnetnoj rezonanci, čime je postignut najviši nivo dijagnostičkih standarda svetski poznatih laboratorija za kardiomagnetnu rezonancu.

Kroz prijemno–trijažnu ambulantu KBC “Bežanijska kosa” je, od 22. juna 2020. godine do datuma predaje rada (07. 11. 2021.), pregledano i trijažirano za dalje lečenje 41.126 pacijenata. Kardiomagnetna rezonanca je urađena kod 316 pacijenata sa sumnjom na post-KOVID mioperikardni sindrom. Kod 292 pacijenta (92,4 %) dobijen je patološki nalaz koji odgovara mioperikardnom post-KOVID sindromu. U radu predstavljamo seriju slučajeva sa različitim obrascima inflamacije miokarda i perikarda nakon KOVID-19 infekcije, dijagnostikovanih na magnetnoj rezonanci srca, u Laboratoriji za magnetnu rezonancu srca i krvnih sudova u KBC “Bežanijska kosa”, uz komparativni pregled trenutno najrelevantnijih naučnih podataka o mehanizmu, komplikacijama, lečenju i prognozi pacijenata sa post-KOVID miokarditisom, odnosno perikarditisom.

SERIJA SLUČAJEVA

Prikaz slučaja 1

Dvadesetčetvorogodišnja pacijentkinja, dva meseca nakon asimptomatske KOVID-19 infekcije, prijavila je tegobe u vidu zamaranja, lupanja srca i vrtoglavica. Simptomi su bili izraženiji u toku fizičke aktivnosti. Ehokardiografskim pregledom registrovana je očuvana globalna sistolna funkcija, očuvana dijastolna funkcija leve komore, bez ispada u segmentnoj kontraktilnosti, bez promena u perikardu. Elektrokardiografskim zapisom registrovan je sinusni ritam, frekvencije 95/min, sa jednom ventrikularnom ekstrasistolom, bez značajnih promena u ST segmentu i T talasu. Dvadesetčetvoročasovnim praćenjem Holter EKG-om registrovano je ukupno 4.339 epizoda ventrikularnih ekstrasistola, polimorfnih, iz 5 fokusa, sa 514 epizoda bigeminije, 20 epizoda trigeminije, 30 kupleta i 2 epizode non-sustained ventrikularne tahikardije. Visoko-senzitivni troponin T i C-reaktivni protein bili su povišeni: 36 pg/ml (referentna vrednost: 0 – 14 pg/ml) i 30,9 mg/L (referentna vrednost: <5mg/L), pojedinačno.

Uzimajući u obzir postojeće tegobe, ehokardiografski nalaz, nalaz dvadesetčetvoročasovnog praćenja Holter EKG-om, kao i nalaz laboratorijskih analiza, pacijent je radi dalje dijagnostike upućen na magnetnu rezonancu srca. Magnetna rezonanca srca učinjena je po standardizovanom protokolu za kardiomagnetnu rezonancu, na aparatu Siemens Avanto, 1,5 T. Na STIR sekvencama registrovan je edem miokarda, dok su na T2 i nativnim T1 miokardnim mapama registrovane povišene prosečne vrednosti T2 vremena i nativnog T1 vremena u apikalnom septalnom segmentu, u medioapikalnim anterolateralnim segmentima, kao i u mediobazalnim inferiornim i inferolateralnim segmentima (Slika 1).

01f01

Slika 1. A) T2 mape, presek 4 šupljine: Povišene vrednosti T2 vremena u apikalnom septalnom segmentu, kao i u medioapikalnom lateralnom segmentu; B) Nativne T1 mape, presek po kratkoj osi: povišene vrednosti nativnog T1 vremena u medijalnom inferolateralnom segmentu

Prosečna vrednost T2 vremena na miokardnim mapama je bila 68 ms, dok je prosečna vrednost nativnog T1 vremena bila 1.261 ms. Vrednost frakcije ekstracelularnog volumena bila je 28,1% (referentna vrednost: 25,3 ± 3,5% na 1,5 T). Nakon davanja paramagnetnog kontrastnog sredstva na bazi gadolinijuma, uočeno je postojanje laminarnog LGE fenomena, mezomiokardno u anterolateralnim segmentima, kao i subepikardno, u medijalnom inferiornom segmentu. Takođe je registrovan i fenomen kasnog prebojavanja perikarda na LGE sekvencama (engl. late pericardal enhancement), ispred lateralnog zida, sa efuzijom u perikardu do 7 mm, što ukazuje na inflamaciju perikarda sa posledičnim perikardnim izlivom (Slika 2).

01f02

Slika 2. A) Postkontrastna sekvenca (LGE MAG studija, presek po kratkoj osi): Mezomiokardni LGE fenomen u bazalnom anterolateralnom segmentu uz fenomen kasnog prebojavanja perikarda na LGE sekvencama (engl. late pericardial enhancement) uz lateralni zid leve komore; B) Postkontrastna sekvenca (LGE PSIR studija, presek dve šupljine): Mezomiokardni LGE fenomen u medijalnom anteriornom segmentu i subepikardni LGE fenomen u medijalnom inferiornom segmentu

U trenutku prvog pregleda, globalna sistolna funkcija bila je očuvana. Kontrolnim ehokardiografskim pregledom, nakon mesec dana, registrovan je pad u ejekcionoj frakciji na 40,0% sa perikardnim priraslicama uz lateralni zid. Ordinirana je terapija prema smernicama Evropskog udruženja kardiologa, na koju je došlo do redukcije simptoma i poboljšanja opšteg stanja, uz indikovano dalje praćenje od strane kardiologa.

Prikaz slučaja 2

Dvadesetosmogodišnja pacijentkinja hospitalizovana je zbog KOVID-19 infekcije, sa pretežno gastrointestinalnim simptomima po tipu dijarealnog sindroma, kao i sa mijalgijom i kašljem, uz održavanje febrilnosti i subfebrilnosti tokom 10 dana od početka oboljenja. Tokom hospitalizacije, po protokolu je 8. dana urađena kompjuterizovana tomografija (CT) grudnog koša, na kojoj nisu bili prisutni znakovi pneumonije. Na kontrolnim radiografijama nije bilo znakova progresije nalaza. Šest meseci nakon infekcije javile su se tegobe u vidu palpitacija, osećaja nestabilnosti, nelagodnosti u grudima, izraženog zamora i ubrzanog rada srca (puls uglavnom preko 120/min), čak i pri fizičkoj aktivnosti manjeg intenziteta. Ehokardiografskim pregledom je registrovana očuvana ejekciona frakcija, bez segmentnih ispada u kontraktilnosti i bez znakova perikardnog izliva. Elektrokardiografskim zapisom registrovan je normalan sinusni ritam, frekvencije 77/min, bez značajnih promena u ST segmentu i T talasu. Dvadesetčetvoročasovnim praćenjem Holter EKG-om registrovana je jedna pojedinačna supraventrikularna ekstrasistola.

Imajući u vidu da su kardiovaskularni simptomi postali izraženiji, kako u mirovanju, tako i tokom fizičke aktivnosti, pacijentkinja je, radi dalje dijagnostike, upućena na magnetnu rezonancu srca. Magnetna rezonanaca srca učinjena je po standardizovanom protokolu za kardiomagnetnu rezonancu, na aparatu Siemens Avanto, 1,5 T. Na STIR sekvencama registrovana je manja zona transmuralnog edema miokarda u apikalnom inferiornom segmentu, dok su na T2 i nativnim T1 miokardnim mapama registrovane povišene prosečne vrednosti T2 vremena i nativnog T1 vremena u miokardu, i to u apikalnom inferiornom segmentu, medijalnom inferoseptalnom segmentu i medijalnom inferolateralnom segmentu (Slika 3).

01f03

Slika 3. A) Prekontrastna STIR T2W sekvenca, presek dve šupljine: Transmuralni edem miokarda u apikalnom inferiornom segmentu; B) Nativna T1 mapa, presek dve šupljine: Povišene vrednosti nativnog T1 vremena u apikalnom inferiornom segmentu (edem miokarda); C) T2 mapa, presek po kratkoj osi: Povišene vrednosti T2 vremena u medijalnom inferoseptalnom segmentu (edem miokarda)

Prosečna vrednost T2 vremena na miokardnim mapama je bila 72 ms, dok je prosečna vrednost nativnog T1 vremena bila 1.348 ms. Vrednost frakcije ekstracelularnog volumena bila je u referentnim vrednostima. Nakon primene paramagnetnog kontrastnog sredstva na bazi gadolinijuma, registrovan je transmuralni LGE fenomen (engl. late gadolinuim enhancement) u medijalnom inferoseptalnom i inferolateralnom segmentu, kao i subepikardni LGE fenomen u medijalnom inferiornom segmentu (Slika 4). Perikard je bio sa izlivom, maksimalne debljine 7 mm, uz slobodan zid desne komore (Slika 5).

 01f04

Slika 4. Postkontrastna sekvenca (LGE PSIR studija), presek po kratkoj osi: Transmuralni LGE fenomen u medijalnom inferoseptalnom i medijalnom inferolateralnom segmentu, subepikardni LGE fenomen u medijalnom inferiornom segmentu

01f05

Slika 5. A) Postkontrastna sekvenca (LGE PSIR studija), presek četiri šupljine: Perikardni izliv uz slobodni zid desne komore; B) Nativna T1 mapa, presek četiri šupljine: Perikardni izliv uz slobodni zid desne komore

Prikaz slučaja 3

Šezdesetdvogodišnji muškarac, mesec dana nakon preležane KOVID-19 infekcije, osećao je palpitacije i nelagodnost u grudima, bez dispneje, bolova u grudima, gubitka svesti ili otoka nogu. Ehokardiografskim pregledom registrovana je uvećana leva komora, globalno hipokontraktilna, sa početno sniženom ejekcionom frakcijom (EF 45-50%), kao i sitnozrnasto izmenjen interventrikularni septum i uvećana leva pretkomora. Elektrokardiografskim zapisom registrovan je normalni sinusni ritam, frekvencije 67/min, kao i AV blok I stepena, bez značajnih promena u ST segmentu i T talasu. Dvadesetčetvoročasovnim praćenjem Holter EKG-om registrovane su 294 epizode ventrikularnih ekstrasistola, pojedinačnih, iz dva fokusa, sa 3 kupleta monomorfnih ventrikularnih ekstrasistola, 2 epizode non-sustained ventrikularne tahikardije (sa 11 i 15 ventrikularnih ekstrasistola u nizu).

Imajući u vidu postojeću simptomatologiju, nalaz ehokardiografskog pregleda i dvadesetčetvoročasovnog praćenja Holter EKG-om, pacijent je upućen na magnetnu rezonancu srca, radi dalje dijagnostike. Magnetna rezonanaca srca učinjena je po standardizovanom protokolu za kardiomagnetnu rezonancu, na aparatu Siemens Avanto, 1,5 T. Pregledom srca magnetnom rezonancom, registrovana je dilatirana leva komora, globalno hipokontraktilna, izraženije u bazalnim i medijalnim lateralnim segmentima, koji su bili istanjenog zida. Takođe je registrovana i snižena ejekciona frakcija (EF 44,97%), kao i povišeni end-dijastolni (EDVI 145,9 ml/m2) i end-sistolni (ESVI 80,3 ml/ m2) volumen leve komore. Na STIR sekvencama nije registrovan edem miokarda. Na T2 i nativnim T1 miokardnim mapama registrovan je difuzno nehomogen intenzitet signala miokarda, izraženije u bazalnim i medijalnim anteriornim i inferoseptalnim segmentima (Slika 6).

01f06

Slika 6. T2 i nativne T1 sekvence, presek po kratkoj osi: Nehomogene vrednosti T2 i nativnog T1 vremena u bazalnim i medijalnim anteriornim i inferoseptalnim segmentima (zone označene strelicama)

Prosečna vrednost T2 vremena na miokardnim mapama je iznosila 57 ms, a prosečna vrednost nativnog T1 vremena je bila 1.290 ms. Vrednost frakcije ekstracelularnog volumena bila je 26,8 %. Studija perfuzije miokarda u miru pokazala je defekt u perfuziji subendokardnih slojeva svih lateralnih i inferolateralnih segmenata leve komore (Slika 7).

01f07

Slika 7. Postkontrastna sekvenca (perfuzija u miru), presek po kratkoj osi (bazalni, medijalni i apikalni presek): Subendokardni defekt u perfuziji u svim segmentima lateralnog zida

Nakon primene paramagnetnog kontrastnog sredstva na bazi gadolinijuma, uočen je mezomiokardni LGE fenomen u bazalnom anteriornom, anteroseptalnom i inferoseptalnom segmentu, koji zahvata oko 2,0% ukupne mase miokarda leve komore. Ovaj tip distribucije LGE fenomena je indikativan za miokarditis. Takođe je registrovan i subendokardni LGE fenomen, u svim lateralnim i inferolateralnim segmentima, koji zahvata oko 8,0% ukupne mase miokarda leve komore i po svojoj distribuciji odgovara vaskularnoj etiologiji (Slika 8).

01f08

Slika 8. A) Postkontrastna sekvenca (LGE MAG studija), presek po kratkoj osi: Subendokardni LGE fenomen u medijalnom anterolateralnom i inferolateralnom segmentu (vaskularna distribucija); B) Postkontrastna sekvenca (LGE MAG studija), presek po kratkoj osi: Subendokardni LGE fenomen u apikalnom lateralnom segmentu (vaskularna distribucija); C) Postkontrastna sekvenca (LGE MAG studija), presek po kratkoj osi: Mezomiokardni LGE fenomen u bazalnom inferoseptalnom segmentu (nevaskularna distribucija – miokarditis); D) Postkontrastna sekvenca (LGE MAG studija), presek po kratkoj osi: Mezomiokardni LGE fenomen u bazalnom anteriornom, anteroseptalnom i inferoseptalnom segmentu (nevaskularna distribucija – miokarditis)

U zonama u kojima se uočavao subendokardni LGE fenomen na postkontrastnim T1 miokardnim mapama, uočene se snižene vrednosti postkontrastnog T1 vremena, što je govorilo u prilog ireverzibilne hronične ishemije i ukazivalo na postojanje fibroze miokarda (Slika 9). Viđene su i perikardne adhezije uz lateralni zid leve komore.

01f09

Slika 9. A) Postkontrastna T1 mapa, presek po kratkoj osi: Subendokardna zona sa sniženim vrednostima T1 vremena u bazalnom anterolateralnom i inferolateralnom segmentu; B) Postkontrastna T1 mapa, presek po kratkoj osi: Subendokardna zona sa sniženim vrednostima T1 vremena u medijalnom anterolateralnom i inferolateralnom segmentu; C) Postkontrastna T1 mapa, presek po kratkoj osi: Subendokardna zona sa sniženim vrednostima T1 vremena u apikalnom lateralnom segmentu

Uzimajući u obzir nalaz magnetne rezonance srca, koji je pored miokarditisa ukazivao i na koronarnu bolest srca, pacijent je upućen na koronarografiju. Koronarografijom je opisana trosudovna koronarna bolest sa okludiranom cirkumfleksnom arterijom i prvom optuznom marginalnom granom, granična stenoza na levoj prednjoj descendentnoj arteriji, kao i angiografski značajna stenoza na desnoj koronarnoj arteriji. Pacijent je prikazan kardiohirurškom konzilijumu, koji je indikovao invazivnu procenu hemodinamske značajnosti lezije na levoj prednjoj descendentnoj arteriji (engl. left anterior descending artery – LAD), te potom odluku o daljem lečenju. S obzirom da je nakon učinjene invazivne hemodinamske procene značajnosti pokazano da granična stenoza na LAD nije od hemodinamskog značaja, učinjena je perkutana koronarna intervencija desne koronarne arterije, te nastavak optimalne medikamentne terapije uz maksimalnu korekciju aterosklerotskih faktora rizika. Ovaj slučaj pokazuje da kod istog pacijenta možemo imati dve etiološki različite promene na srčanom mišiću – i koronarnu bolest i fokalnu zapaljensku leziju po tipu miokarditisa.

OŠTEĆENJE MIOKARDA I MIOKARDNA INFLAMACIJA KOD PACIJENATA SA/POSLE KOVID-19 INFEKCIJE

Patofiziološki supstrat

Tokom akutne faze KOVID-19 infekcije, različiti mehanizmi mogu biti odgovorni za oštećenje miokarda. Hipoksija i mikrotromboza, koje su izraženije kod pacijenata sa teškim oblikom bolesti, mogu uticati na miokard i izazvati oštećenje miokarda [7]. Direktan citopatogeni efekat virusa može dovesti do nekroze kardiomiocita i potencijalne inflamacije miokarda. Manja studija italijanskih istraživača potvrdila je prisustvo genoma virusa i proteina u uzorcima srčanog mišića kod pacijenata sa KOVID-19 infekcijom [8]. Određeni skorovi predikcije mogu biti korisni u stratifikaciji pacijenata sa povišenim rizikom od razvoja teških formi bolesti [9]. Različiti laboratorijski parametri, uključujući i citokine, označeni su kao važni prediktori težine infekcije i mortaliteta i odgovorni su za hiperinflamatorni sindrom i posledično pogoršanje funkcije različitih sistem organa [10]. Citokini takođe mogu izazvati indirektno oštećenje miokarda. Pokazalo se da određena grupa pacijenata može imati povišene vrednosti citokina nedeljama nakon akutne infekcije, što je moguće objašnjenje produženog ili kasnog oštećenja miokarda [11]. Pokazano je da povišeni nivoi citokina i markera nekroze miokarda kod pacijenata sa KOVID-19 infekcijom mogu biti povezani sa sniženom ejekcionom frakcijom, što može biti veoma značajno u daljoj prognozi ovih pacijenata [12]. Autonomna disfunkcija nakon akutne infekcije može dovesti do posturalne ortostatske tahikardije i sinusne tahikardije, što je uobičajeni nalaz dvadesetčetvoročasovnog praćenja Holter EKG-om kod pacijenata nakon KOVID-19 infekcije [13]. Međutim, fokalni miokarditis može biti fokus vrlo ozbiljnih, životno ugrožavajućih aritmija kod osoba sa post-KOVID mioperikarditisnim sindromom. Kardiomagnetna rezonanca je zlatni standard za dijagnozu ovih patoloških promena.

Simptomi i znaci

Postakutni KOVID-19 sindrom podrazumeva perzistirajuće simptome, kao i odložene ili dugotrajne komplikacije infekcije SARS-KoV-2 virusom, koje se održavaju i nakon 4 nedelje od pojave prvih simptoma [14]. Stariji ljudi i ljudi sa komorbiditetima imaju veći rizik za nastanak post-KOVID sindroma. Među brojnim simptomima koji se javljaju, kao najčešći su se pokazali umor, otežano disanje, bol u grudima i lupanje srca. Ovi simptomi takođe mogu ukazivati i na pogoršanje primarne bolesti pacijenta, najčešće kardiovaskularne ili respiratorne. Iako su ovi simptomi obično blagi, oni značajinno utiču na kvalitet života pacijenata, povećavajući potrebu za odgovarajućim dijagnostičkim pristupom i daljim lečenjem, što dovodi do pritiska na zdravstvene ustanove i rasta materijalnih troškova [15]. Velika opservaciona studija u Sjedinjenim Američkim Državama pokazala je da je 32,6% pacijenata imalo perzistirajuće simptome dva meseca nakon infekcije, od kojih su najčešći dispneja, kašalj i gubitak mirisa ili ukusa [16]. Kahvajo- Šnajder i saradnici utvrdili su da se skoro jedna trećina pacijenata osećala lošije u periodu nakon preležane infekcije u odnosu na akutnu fazu bolesti [17].

Dijagnoza

Klinička evaluacija pacijenata, kao i primena različitih dijagnostičkih metoda snimanja, uglavnom se primenjuje kod pacijenata sa perzistentnim kardiovaskularnim simptomima nakon KOVID-19 infekcije. Elektrokardiografski zapis i ehokardiografski pregled, kao rutinski dijagnostički modaliteti, savetuju se kod svakog pacijenta koji ima kardiovaskularne simptome, a zavisno od slučaja, indikovane su i senzitivnije metode snimanja, uključujući i magnetnu rezonancu srca. Inflamacija miokarda nakon KOVID-19 infekcije je najčešće fokalna i često se ne može detektovati rutinskim ehokardiografskim pregledom, pri čemu je i ejekciona frakcija najčešće očuvana ili lako snižena, dok nalaz dvadesetčetvoročasovnog praćenja Holter EKG-om uglavnom registruje sinusnu tahikardiju, bez značajnih poremećaja ritma [18]. Maligne ventrikularne aritmije mogu se videti u teškim oblicima inflamacije miokarda, i povezane su sa sniženom ejekcionom frakcijom, što obično zahteva hospitalizaciju radi dalje dijagnostike i lečenja ovih pacijenata [19].

Lečenje i prognoza

Terapija ordinirana za prethodno dijagnostikovana kardiovaskularna oboljenja ne bi trebalo da se obustavlja tokom akutne faze KOVID-19 infekcije ili nakon toga, jer bi prestanak adekvatne terapije mogao da dovede do pogoršanja postojećeg kardiovaskularnog statusa [20]. Niske doze beta blokatora mogu biti važne u regulaciji srčane frekvencije i smanjenju adrenergičke aktivnosti kod pacijenata sa tahikardijom [21]. Terapija vitaminskim suplementima i oligomineralima može da dovede do jačanja imunskih mehanizama i da time obezbedi odgovarajuću odbranu od direktnog ili indirektnog štetnog delovanja virusa. Ukupan dugoročni uticaj i posledice KOVID-19 infekcije na kardiovaskularni sistem tek treba da se utvrde.

Oporavak

Oporavak nakon KOVID-19 infekcije je izuzetno važan, posebno kod fizički aktivnih pojedinaca ili profesionalnih sportista. Kod osoba sa znacima direktnog ili indirektnog oštećenja srca uzrokovanog virusom, preporučuje se poštovanje protokola postepenog povratka fizičkoj aktivnosti [22]. U slučaju mladih profesionalnih sportista sa prethodnom KOVID-19 infekcijom, važno je da takve osobe imaju najmanje dve nedelje odmora od pojave prvih simptoma, uključujući najmanje sedam dana od povlačenja svih simptoma, ili prestanka uzimanja terapije u okviru KOVID-19 terapijskog protokola. Kod sportista sa teškim oblikom KOVID-19 infekcije i potvrđenom miokardnom povredom ili inflamacijom miokarda, preporučuje se pauza od najmanje 3 – 6 meseci do potpunog povlačenja znakova i simptoma upale miokarda, uz dalje praćenje kliničkog statusa [23]. Postepeni povratak u trenažni proces, uz pažljivo praćenje simptoma (bol u grudima, umor, lupanje srca, vrtoglavice ili nesvestice), klinički pregled, kao i dalja dijagnostika, ukoliko je to potrebno, sprečiće moguće komplikacije opasne po život.

MAGNETNA REZONANCA SRCA KAO ZLATNI STANDARD ZA NEINVAZIVNU DIJAGNOSTIKU PACIJENATA SA INFLAMACIJOM MIOKARDA NAKON KOVID-19 INFEKCIJE

Uloga magnetne rezonance srca kod pacijenata sa kardiovaskularnim simptomima nakon KOVID-19 infekcije je od velikog značaja. Većina ovih pacijenata ima očuvanu globalnu sistolnu funkciju, blage ili umerene simptome, kao i uglavnom normalan nalaz laboratorijskih analiza, pa ne postoji opravdana potreba za miokardnom biopsijom u cilju potvrde eventualnog postojanja inflamacije miokarda. Kada je u pitanju optimalno vreme za kardiomagnetnu rezonancu, najbolje je da se ona sprovede što je ranije moguće nakon pojave simptoma, s obzirom da ehokardiografski pregled uglavnom nije dovoljan za utvrđivanje akutnog miokarditisa ili perikarditisa [24].

Dijagnoza tipičnog miokarditisa se oslanja na Lake- Louise kriterijume i detekciju edema miokarda, nekroze i ožiljka miokarda [25]. Pored LGE fenomena, koji može ukazivati na nekrozu ili fibrozu miokarda, novije sekvence magnetne rezonance srca, pre svega miokardne mape (engl. myocardial mapping), mogu pružiti širu sliku oštećenja miokarda, stepena zahvaćenosti miokarda oštećenjem, kao i njegovog mogućeg uticaja na funkciju leve komore. Dopunjeni Lake-Louise kriterijumi sada obuhvataju i vrednosti miokardnih mapa (vrednosti T2 i nativnog T1 vremena, frakcija ekstracelularnog volumena) kao standardne kriterijume za potvrdu prisustva edema miokarda i fibroze [26]. Prisustvo edema miokarda nakon KOVID-19 infekcije može se otkriti putem miokardnih mapa kod velikog broja pacijenata sa kardiovaskularnim simptomima, čak i bez prisustva LGE fenomena. Iako su ovi nalazi češći kod mlađih, ranije zdravih osoba, postojanje oštećenja miokarda ovog tipa može uticati na osobe sa pridruženim prethodnim kardiovaskularnim oboljenjima i dovesti do njihovog posledičnog pogoršanja.

Puntman i saradnici su, u svom radu, registrovali znakove oštećenja miokarda na magnetnoj rezonanci srca kod 78,0% i akutnu inflamaciju miokarda kod 60,0% pacijenata sa blagim do umerenim simptomima koji su imali povišene vrednosti visoko osetljivog troponina tokom akutne infekcije ili nakon KOVID-19 infekcije [27]. Najčešće su bili zahvaćeni interventrikularni septum, bazalni i medijalni segmenti anteriornog i anterolateralnog zida, kao i inferiornog i inferolateralnog zida, gde su uočeni mezomiokardni i subepikardni edem ili LGE fenomen. Takođe je važno napomenuti da su, kod drugih tipova virusnih miokarditisa, uglavnom zahvaćeni inferiorni i inferolateralni segmenti leve komore. Edem miokarda je takođe uočen i na miokardnim mapama. Značajnim su se smatrale vrednosti globalnog nativnog T1 vremena koje su iznosile više od 1.136 ms, kao i vrednosti T2 vremena koje su bile iznad 40 ms [27]. Pacijenti sa registrovanim LGE fenomenom imali su značajno snižen globalni cirkumferentni strain leve komore, kao i globalni cirkumferentni i longitudinalni strain desne komore [28].

Važno je napomenuti da pacijenti sa post-KOVID simptomima, kod kojih je indikovana magnetna rezonanca srca, mogu imati i prethodno neotkrivena kardiološka oboljenja, uključujući strukturne bolesti srca, kardiomiopatije ili ishemiju miokarda. Zbog toga je izuzetno važno ne samo tragati za oštećenjem miokarda, u smislu miokarditisa, već i steći širu sliku pacijentovog kliničkog stanja, te tragati i za drugim kardiološkim oboljenjima, koja mogu biti uzrok simptoma kod ovih pacijenata.

Zahvaćenost perikarda je značajan aspekt kod pacijenata sa kardiovaskularnim simptomima nakon KOVID- 19 infekcije. Brito i saradnici su otkrili da je među 160 sportista sa blagim do umerenim simptomima KOVID-19 infekcije, 39,5% pacijenata imalo samo zahvaćenost perikarda, i to uz lateralni zid leve komore u većini slučajeva, dok je kod 22,0% bio zahvaćen i miokard i perikard [29]. Globalna sistolna funkcija leve komore je bila očuvana kod svih učesnika, bez statistički značajne razlike u poređenju sa zdravim ispitanicima iz kontrolne grupe. Zahvaćenost perikarda kod ovih pacijenata se uglavnom manifestovala u vidu rezidualnih džepova perikardnog izliva ili kao pojačanje intenziteta signala perikarda na postkontrastnim (LGE) sekvencama (engl. late pericardial echancement). Prema nalazima magnetne rezonance srca, većina ovih pacijenata je klasifikovana pod subakutnu ili rekovalescentnu fazu, jer većina njih nije imala znakove tipične akutne inflamacije perikarda. Ovo je važno naglasiti, jer se akutna faza verovatno javljala ranije u kliničkom toku KOVID-19 infekcije, posebno kod pacijenata sa kardiovaskularnim simptomima i povišenim markerima inflamacije i nekroze miokarda.

Procena rizika je od izuzetnog značaja, s obzirom da se većina pacijenata obično javlja lekaru u fazi rekonvalescencije sa već razvijenom fibrozom i LGE fenomenom na kardiomagnetnoj rezonanci. Kvantifikacija LGE fenomena je značajna za procenu rizika od potencijalnih životno ugrožavajućih aritmija i naprasne srčane smrti, imajući u vidu činjenicu da je LGE fenomen više povezan sa rizikom od naprasne srčane smrti nego ejekciona frakcija leve komore [30].

ZAKLJUČAK

Inflamacija miokarda nakon KOVID-19 infekcije je realan klinički scenario koji značajno može uticati na kvalitet života, dalje lečenje i prognozu. Magnetna rezonanca srca, kao sofisticirana dijagnostička ne-jonizujuća metoda snimanja, može pružiti ključne informacije o postojanju inflamacije miokarda, stepenu proširenosti inflamacije i funkciji leve komore kod pacijenata sa kardiovaskularnim simptomima nakon KOVID-19 infekcije, te stoga predstavlja zlatni standard za dijagnostiku post-KOVID mioperikarditisnog sindroma. Buduće studije na većem broju pacijenata će definitivno pružiti više informacija o dugoročnim efektima ovog važnog kliničkog entiteta.

SPISAK SKRAĆENICA

NMR – nuklearna magnetna rezonanca
KOVID-19 – bolest izazvana koronavirusom 2019 (engl. coronavirus disease of 2019)
EKG - elektrokardiogram
ECV – engl. extracellular volume
EDVI – engl. end-diastolic volume index
EF – ejekciona frakcija
LGE – engl. late gadolinium enhancement
SARS-KoV-2 - ozbiljni akutni respiratorni sindrom korona virus 2 (engl. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 - SARS-CoV-2)
NSS – naprasna srčana smrt
STIR – engl. short tau inversion recovery

  • Zahvalnica:
    Autori žele da odaju priznanje svim zdravstvenim radnicima koji su u prvoj liniji borbe protiv bolesti KOVID- 19 u Republici Srbiji i svetu.
  • Sukob interesa:
    Nije prijavljen.

Informacije

Volumen 2 Broj 4

Decembar 2021

Strane 323-336

  • Ključne reči:
    KOVID-19, magnetna rezonanca, srce, miokarditis
  • Primljen:
    13 Novembar 2021
  • Revidiran:
    06 Decembar 2021
  • Prihvaćen:
    16 Decembar 2021
  • Objavljen online:
    20 Decembar 2021
  • DOI:
  • Kako citirati ovaj članak:
    Zdravković M, Klašnja S, Popović M, Đuran P, Manojlović A, Brajković M, et al. Cardiac magnetic resonance imaging in early diagnostics of myocardial inflammation after COVID-19: Case series and literature review. Serbian Journal of the Medical Chamber. 2021;2(4):323-36. doi: 10.5937/smclk2-34913
Autor za korespodenciju

Marija Zdravković
Kliničko-bolnički centar ,,Bežanijska kosa”
Dr Žorža Matea bb, 11070 Beograd, Srbija
Elektronska adresa: Ova adresa e-pošte je zaštićena od spambotova. Omogućite JavaScript u vašem brauzeru da biste je videli.



LITERATURA

1. Lai CC, Ko WC, Lee PI, Jean SS, Hsueh PR. Extra-respiratory manifestations of COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020 Aug;56(2):106024. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106024.[CROSSREF]

2. Bandyopadhyay D, Akhtar T, Hajra A, Gupta M, Das A, Chakraborty S, et al. COVID-19 Pandemic: Cardiovascular Complications and Future Implications. Am J Cardiovasc Drugs. 2020 Aug;20(4):311-24. doi: 10.1007/s40256-020-00420-2.[CROSSREF]

3. Armstrong RA, Kane AD, Cook TM. Outcomes from intensive care in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Anaesthesia. 2020 Oct;75(10):1340-9. doi: 10.1111/anae.15201.[CROSSREF]

4. Liaqat A, Ali-Khan RS, Asad M, Rafique Z. Evaluation of myocardial injury patterns and ST changes among critical and non-critical patients with coronavirus-19 disease. Sci Rep. 2021 Mar 1;11(1):4828. doi: 10.1038/s41598-021-84467-4.[CROSSREF]

5. Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, Patel V, Savvatis K, Marelli-Berg FM, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovasc Res. 2020 Aug 1;116(10):1666- 87. doi: 10.1093/cvr/cvaa106.[CROSSREF]

6. Seetharam K, Lerakis S. Cardiac magnetic resonance imaging: the future is bright. F1000Res. 2019 Sep 13;8:F1000 Faculty Rev-1636. doi: 10.12688/f1000research.19721.1.[CROSSREF]

7. Babapoor-Farrokhran S, Gill D, Walker J, Rasekhi RT, Bozorgnia B, Amanullah A. Myocardial injury and COVID-19: Possible mechanisms. Life Sci. 2020 Jul 15;253:117723. doi: 10.1016/j.lfs.2020.117723.[CROSSREF]

8. Bulfamante GP, Perrucci GL, Falleni M, Sommariva E, Tosi D, Martinelli C, et al. Evidence of SARS-CoV-2 Transcriptional Activity in Cardiomyocytes of COVID-19 Patients without Clinical Signs of Cardiac Involvement. Biomedicines. 2020 Dec 18;8(12):626. doi: 10.3390/biomedicines8120626.[CROSSREF]

9. Zdravkovic M, Popadic V, Klasnja S, Pavlovic V, Aleksic A, Milenkovic M, et al. Development and Validation of a Multivariable Predictive Model for Mortality of COVID-19 Patients Demanding High Oxygen Flow at Admission to ICU: AIDA Score. Oxid Med Cell Longev. 2021 Jun 30;2021:6654388. doi: 10.1155/2021/6654388.[CROSSREF]

10. Popadic V, Klasnja S, Milic N, Rajovic N, Aleksic A, Milenkovic M, et al. Predictors of Mortality in Critically Ill COVID-19 Patients Demanding High Oxygen Flow: A Thin Line between Inflammation, Cytokine Storm, and Coagulopathy. Oxid Med Cell Longev. 2021 Apr 20;2021:6648199. doi: 10.1155/2021/6648199.[CROSSREF]

11. Hu B, Huang S, Yin L. The cytokine storm and COVID-19. J Med Virol. 2021 Jan;93(1):250-6. doi: 10.1002/jmv.26232.[CROSSREF]

12. Yi Y, Xu Y, Jiang H, Wang J. Cardiovascular Disease and COVID-19: Insight From Cases With Heart Failure. Front Cardiovasc Med. 2021 Mar 15;8:629958. doi: 10.3389/fcvm.2021.629958.[CROSSREF]

13. Dani M, Dirksen A, Taraborrelli P, Torocastro M, Panagopoulos D, Sutton R, et al. Autonomic dysfunction in 'long COVID': rationale, physiology and management strategies. Clin Med (Lond). 2021 Jan;21(1):e63-e67. doi: 10.7861/clinmed.2020-0896.[CROSSREF]

14. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, Madhavan MV, McGroder C, Stevens JS, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med. 2021 Apr;27(4):601-15. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z.[CROSSREF]

15. Carfì A, Bernabei R, Landi F; Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. 2020 Aug 11;324(6):603-5. doi: 10.1001/jama.2020.12603.[CROSSREF]

16. Chopra V, Flanders SA, O'Malley M, Malani AN, Prescott HC. Sixty-Day Outcomes Among Patients Hospitalized With COVID-19. Ann Intern Med. 2021 Apr;174(4):576-8. doi: 10.7326/M20-5661.[CROSSREF]

17. Carvalho-Schneider C, Laurent E, Lemaignen A, Beaufils E, Bourbao-Tournois C, Laribi S, et al. Follow-up of adults with noncritical COVID-19 two months after symptom onset. Clin Microbiol Infect. 2021 Feb;27(2):258-63. doi: 10.1016/j.cmi.2020.09.052.[CROSSREF]

18. Weckbach LT, Curta A, Bieber S, Kraechan A, Brado J, Hellmuth JC, et al. Myocardial Inflammation and Dysfunction in COVID-19-Associated Myocardial Injury. Trends Cardiovasc Med. 2020 Nov;30(8):451-60. doi: 10.1016/j.tcm.2020.08.002.[CROSSREF]

19. Manolis AS, Manolis AA, Manolis TA, Apostolopoulos EJ, Papatheou D, Melita H. COVID-19 infection and cardiac arrhythmias. Trends Cardiovasc Med. 2020 Nov;30(8):451-60. doi: 10.1016/j.tcm.2020.08.002.[CROSSREF]

20. Zhang P, Zhu L, Cai J, Lei F, Qin JJ, Xie J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circ Res. 2020 Jun 5;126(12):1671-81. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317134.[CROSSREF]

21. Vasanthakumar N. Beta-Adrenergic Blockers as a Potential Treatment for COVID-19 Patients. Bioessays. 2020 Nov;42(11):e2000094. doi: 10.1002/bies.202000094.[CROSSREF]

22. Wilson MG, Hull JH, Rogers J, Pollock N, Dodd M, Haines J, et al. Cardiorespiratory considerations for return-to-play in elite athletes after COVID-19 infection: a practical guide for sport and exercise medicine physicians. Br J Sports Med. 2020 Oct;54(19):1157-61. doi: 10.1136/bjsports-2020-102710.[CROSSREF]

23. McKinney J, Connelly KA, Dorian P, Fournier A, Goodman JM, Grubic N, et al. COVID-19-Myocarditis and Return to Play: Reflections and Recommendations From a Canadian Working Group. Can J Cardiol. 2021 Aug;37(8):1165-74. doi: 10.1016/j.cjca.2020.11.007.[CROSSREF]

24. Ojha V, Verma M, Pandey NN, Mani A, Malhi AS, Kumar S, et al. Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Cardiac Magnetic Resonance Imaging Findings in 199 Patients. J Thorac Imaging. 2021 Mar 1;36(2):73-83. doi: 10.1097/RTI.0000000000000574.[CROSSREF]

25. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al.; International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 28;53(17):1475-87. doi: 10.1016/j. jacc.2009.02.007.[CROSSREF]

26. Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, Kramer CM, Carbone I, Sechtem U, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 18;72(24):3158-76. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.072.[CROSSREF]

27. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, Fahim M, Arendt C, Hoffmann J, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Nov 1;5(11):1265-73. doi: 10.1001/jamacardio.2020.3557.[CROSSREF]

28. Wang H, Li R, Zhou Z, Jiang H, Yan Z, Tao X, et al. Cardiac involvement in COVID-19 patients: mid-term follow up by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2021 Feb 25;23(1):14. doi: 10.1186/s12968-021-00710-x.[CROSSREF]

29. Brito D, Meester S, Yanamala N, Patel HB, Balcik BJ, Casaclang-Verzosa G, et al. High Prevalence of Pericardial Involvement in College Student Athletes Recovering From COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Mar;14(3):541-55. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.10.023.[CROSSREF]

30. Gräni C, Eichhorn C, Bière L, Murthy VL, Agarwal V, Kaneko K, et al. Prognostic Value of Cardiac Magnetic Resonance Tissue Characterization in Risk Stratifying Patients With Suspected Myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 17;70(16):1964-76. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.050.[CROSSREF]

1. Lai CC, Ko WC, Lee PI, Jean SS, Hsueh PR. Extra-respiratory manifestations of COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020 Aug;56(2):106024. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106024.[CROSSREF]

2. Bandyopadhyay D, Akhtar T, Hajra A, Gupta M, Das A, Chakraborty S, et al. COVID-19 Pandemic: Cardiovascular Complications and Future Implications. Am J Cardiovasc Drugs. 2020 Aug;20(4):311-24. doi: 10.1007/s40256-020-00420-2.[CROSSREF]

3. Armstrong RA, Kane AD, Cook TM. Outcomes from intensive care in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Anaesthesia. 2020 Oct;75(10):1340-9. doi: 10.1111/anae.15201.[CROSSREF]

4. Liaqat A, Ali-Khan RS, Asad M, Rafique Z. Evaluation of myocardial injury patterns and ST changes among critical and non-critical patients with coronavirus-19 disease. Sci Rep. 2021 Mar 1;11(1):4828. doi: 10.1038/s41598-021-84467-4.[CROSSREF]

5. Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, Patel V, Savvatis K, Marelli-Berg FM, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovasc Res. 2020 Aug 1;116(10):1666- 87. doi: 10.1093/cvr/cvaa106.[CROSSREF]

6. Seetharam K, Lerakis S. Cardiac magnetic resonance imaging: the future is bright. F1000Res. 2019 Sep 13;8:F1000 Faculty Rev-1636. doi: 10.12688/f1000research.19721.1.[CROSSREF]

7. Babapoor-Farrokhran S, Gill D, Walker J, Rasekhi RT, Bozorgnia B, Amanullah A. Myocardial injury and COVID-19: Possible mechanisms. Life Sci. 2020 Jul 15;253:117723. doi: 10.1016/j.lfs.2020.117723.[CROSSREF]

8. Bulfamante GP, Perrucci GL, Falleni M, Sommariva E, Tosi D, Martinelli C, et al. Evidence of SARS-CoV-2 Transcriptional Activity in Cardiomyocytes of COVID-19 Patients without Clinical Signs of Cardiac Involvement. Biomedicines. 2020 Dec 18;8(12):626. doi: 10.3390/biomedicines8120626.[CROSSREF]

9. Zdravkovic M, Popadic V, Klasnja S, Pavlovic V, Aleksic A, Milenkovic M, et al. Development and Validation of a Multivariable Predictive Model for Mortality of COVID-19 Patients Demanding High Oxygen Flow at Admission to ICU: AIDA Score. Oxid Med Cell Longev. 2021 Jun 30;2021:6654388. doi: 10.1155/2021/6654388.[CROSSREF]

10. Popadic V, Klasnja S, Milic N, Rajovic N, Aleksic A, Milenkovic M, et al. Predictors of Mortality in Critically Ill COVID-19 Patients Demanding High Oxygen Flow: A Thin Line between Inflammation, Cytokine Storm, and Coagulopathy. Oxid Med Cell Longev. 2021 Apr 20;2021:6648199. doi: 10.1155/2021/6648199.[CROSSREF]

11. Hu B, Huang S, Yin L. The cytokine storm and COVID-19. J Med Virol. 2021 Jan;93(1):250-6. doi: 10.1002/jmv.26232.[CROSSREF]

12. Yi Y, Xu Y, Jiang H, Wang J. Cardiovascular Disease and COVID-19: Insight From Cases With Heart Failure. Front Cardiovasc Med. 2021 Mar 15;8:629958. doi: 10.3389/fcvm.2021.629958.[CROSSREF]

13. Dani M, Dirksen A, Taraborrelli P, Torocastro M, Panagopoulos D, Sutton R, et al. Autonomic dysfunction in 'long COVID': rationale, physiology and management strategies. Clin Med (Lond). 2021 Jan;21(1):e63-e67. doi: 10.7861/clinmed.2020-0896.[CROSSREF]

14. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, Madhavan MV, McGroder C, Stevens JS, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med. 2021 Apr;27(4):601-15. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z.[CROSSREF]

15. Carfì A, Bernabei R, Landi F; Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. 2020 Aug 11;324(6):603-5. doi: 10.1001/jama.2020.12603.[CROSSREF]

16. Chopra V, Flanders SA, O'Malley M, Malani AN, Prescott HC. Sixty-Day Outcomes Among Patients Hospitalized With COVID-19. Ann Intern Med. 2021 Apr;174(4):576-8. doi: 10.7326/M20-5661.[CROSSREF]

17. Carvalho-Schneider C, Laurent E, Lemaignen A, Beaufils E, Bourbao-Tournois C, Laribi S, et al. Follow-up of adults with noncritical COVID-19 two months after symptom onset. Clin Microbiol Infect. 2021 Feb;27(2):258-63. doi: 10.1016/j.cmi.2020.09.052.[CROSSREF]

18. Weckbach LT, Curta A, Bieber S, Kraechan A, Brado J, Hellmuth JC, et al. Myocardial Inflammation and Dysfunction in COVID-19-Associated Myocardial Injury. Trends Cardiovasc Med. 2020 Nov;30(8):451-60. doi: 10.1016/j.tcm.2020.08.002.[CROSSREF]

19. Manolis AS, Manolis AA, Manolis TA, Apostolopoulos EJ, Papatheou D, Melita H. COVID-19 infection and cardiac arrhythmias. Trends Cardiovasc Med. 2020 Nov;30(8):451-60. doi: 10.1016/j.tcm.2020.08.002.[CROSSREF]

20. Zhang P, Zhu L, Cai J, Lei F, Qin JJ, Xie J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circ Res. 2020 Jun 5;126(12):1671-81. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317134.[CROSSREF]

21. Vasanthakumar N. Beta-Adrenergic Blockers as a Potential Treatment for COVID-19 Patients. Bioessays. 2020 Nov;42(11):e2000094. doi: 10.1002/bies.202000094.[CROSSREF]

22. Wilson MG, Hull JH, Rogers J, Pollock N, Dodd M, Haines J, et al. Cardiorespiratory considerations for return-to-play in elite athletes after COVID-19 infection: a practical guide for sport and exercise medicine physicians. Br J Sports Med. 2020 Oct;54(19):1157-61. doi: 10.1136/bjsports-2020-102710.[CROSSREF]

23. McKinney J, Connelly KA, Dorian P, Fournier A, Goodman JM, Grubic N, et al. COVID-19-Myocarditis and Return to Play: Reflections and Recommendations From a Canadian Working Group. Can J Cardiol. 2021 Aug;37(8):1165-74. doi: 10.1016/j.cjca.2020.11.007.[CROSSREF]

24. Ojha V, Verma M, Pandey NN, Mani A, Malhi AS, Kumar S, et al. Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Cardiac Magnetic Resonance Imaging Findings in 199 Patients. J Thorac Imaging. 2021 Mar 1;36(2):73-83. doi: 10.1097/RTI.0000000000000574.[CROSSREF]

25. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al.; International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 28;53(17):1475-87. doi: 10.1016/j. jacc.2009.02.007.[CROSSREF]

26. Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, Kramer CM, Carbone I, Sechtem U, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 18;72(24):3158-76. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.072.[CROSSREF]

27. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, Fahim M, Arendt C, Hoffmann J, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Nov 1;5(11):1265-73. doi: 10.1001/jamacardio.2020.3557.[CROSSREF]

28. Wang H, Li R, Zhou Z, Jiang H, Yan Z, Tao X, et al. Cardiac involvement in COVID-19 patients: mid-term follow up by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2021 Feb 25;23(1):14. doi: 10.1186/s12968-021-00710-x.[CROSSREF]

29. Brito D, Meester S, Yanamala N, Patel HB, Balcik BJ, Casaclang-Verzosa G, et al. High Prevalence of Pericardial Involvement in College Student Athletes Recovering From COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Mar;14(3):541-55. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.10.023.[CROSSREF]

30. Gräni C, Eichhorn C, Bière L, Murthy VL, Agarwal V, Kaneko K, et al. Prognostic Value of Cardiac Magnetic Resonance Tissue Characterization in Risk Stratifying Patients With Suspected Myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 17;70(16):1964-76. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.050.[CROSSREF]


© Sva prava zadržana. Lekarska komora Srbije.

Skoči na vrh