Prognostički značaj vrednosti serumskog feritina pri inicijalnoj dijagnozi kod bolesnika sa akutnom mijeloidnom leukemijom

Uvod/cilj: Akutna mijeloidna leukemija (AML) je heterogena maligna bolest na čiji tok i ishod utiču brojni prognostički faktori. Serumski feritin (SF) je često povišen kod onkoloških bolesnika, a pokazano je da kod različitih maligniteta snažno utiče na nepovoljan ishod bolesti. Cilj rada je ispitivanje uticaja visokih vrednosti SF-a na ukupno preživljavanje i preživljavanje bez znakova bolesti, kao i ispitivanje povezanosti SF-a sa drugim prognostičkm markerima, kao što su klinički i laboratorijski parametri.

Metode: Retrospektivna analiza obuhvatila je 108 bolesnika kojima je dijagnoza akutne mijeloidne leukemije postavljena na Klinici za hematologiju Kliničkog centra Srbije (KCS), u Beogradu, u periodu od 2017 – 2019. godine. Iz studije su isključeni bolesnici sa akutnom promijelocitnom leukemijom, akutnom leukemijom mešovitih linija, sekundarnom akutnom mijeloidnom leukemijom, kao i bolesnici lečeni palijativnom terapijom. Bolesnici su grupisani prema graničnoj vrednosti od 800 µg/L.

Rezultati: Bolesnici sa višim vrednostima SF-a imali su statistički značajno veću učestalost rane smrti (p = 0,020), sepse u indukcionoj fazi lečenja (p < 0,010), kao i značajno niže inicijalne vrednosti hemoglobina (p = 0,040), u odnosu na bolesnike sa nižim vrednostima SF-a. Analizama preživljavanja pokazano je da je visoka vrednost SF-a pri inicijalnoj dijagnozi značajan nezavisni prediktivni faktor za ukupno preživljavanje (p = 0,019) i preživljavanje bez znakova bolesti (p = 0,040).

Zaključak: Naša studija pokazala je značajnu povezanost visokih vrednosti SF-a sa pojavom sepse u indukcionoj fazi lečenja, ranom smrću, prosečnim vrednostima hemoglobina, ukupnim preživljavanjem, i preživljavanjem bez znakova bolesti. Identifikacija SF-a, kao nezavisnog prognostičkog faktora i potencijalnog ciljnog mesta delovanja novih lekova, mogla bi da doprinese boljoj prognozi bolesnika sa AML-om.

UVOD

Akutna mijeloidna leukemija (AML) je heterogena maligna bolest koja se karakteriše klonalnom proliferacijom neke od prekursorskih ćelija mijeloidne loze. Akumulacijom nezrelih ćelija - blasta, dolazi do progresivne insuficijencije koštane srži i infiltracije krvi i drugih organa [1]. Postizanje dugoročnog preživljavanja je jedan od najvećih izazova u lečenju AML-a, i zavisi od niza prognostičkih faktora koji se odnose na karakteristike bolesti, samog bolesnika ili primenjene terapije. Neki od važnih nezavisnih prognostičkih faktora za ukupno preživljavanje (engl. overall survival - OS) su godine starosti, komorbiditeti, opšte funkcionalno stanje procenjeno ECOG skalom (engl. Eastern Cooperative Oncology Group performance status), citogenetski/molekularni profil, i broj leukocita pri dijagnozi. Identifikacija i klasifikacija bolesnika na osnovu prognostičkih faktora je važna jer značajno utiče na izbor terapije, a posredno i na tok i ishod bolesti [2].

Feritin je protein prisutan u citoplazmi brojnih ćelija sa ulogom u regulaciji metabolizma gvožđa i zaštiti od oksidativnog stresa. Takođe, prisutan je i u nukleusu gde učestvuje u regulaciji transkripcije pojedinih gena. Pored toga, poslednjih godina se stavlja akcenat na njegovu ulogu u angiogenezi, ćelijskoj proliferaciji, ćelijskoj smrti i imunosupresiji. Vrednosti serumskog feritina su povišene kod brojnih maligniteta, što se objašnjava povećanom ekspresijom, koja je stimulisana inflamatornim citokinima (putem aktivacije NF‐κB signalnog puta), oksidativnim stresom, faktorima rasta (kao što je insulinu-sličan faktor rasta 1 - IGF1), ili hipoksijom [3],[4]. Podaci o korelaciji serumskog feritina (SF) i ishoda lečenja AML-a su još uvek oskudni, mada postoje dokazi da bi visoke vrednosti SF-a pri dijagnozi mogli da budu povezani sa lošim ishodom bolesti [5].

Osnovni cilj ovog rada je ispitivanje prognostičkog značaja inicijalne vrednosti feritina, njegov uticaj na ukupno preživljavanje (OS) i period bez znakova bolesti (engl. disease-free survival - DFS) u ispitivanoj populaciji bolesnika. Takođe ispitivali smo da li visoke vrednosti SF-a pri dijagnozi koreliraju sa pojedinim kliničkim, laboratorijskim i molekularno-genetskim karakteristikama bolesti.

MATERIJALI I METODE

U istraživanje su uključeni bolesnici kojima je dijagnoza akutne mijeloidne leukemije postavljena na Klinici za hematologiju Kliničkog Centra Srbije (KCS), u periodu 2017 - 2019. Dijagnoza AML-a je postavljena na osnovu kliničke slike, nalaza u perifernoj krvi i koštanoj srži, a prema preporukama Svetske Zdravstvene Organizacije (SZO) i u skladu sa kriterijumima Francusko-američko-britanske grupe za saradnju (engl. French-American-British Cooperative Group - FAB) [6],[7]. Od ukupno 201 uključenog bolesnika, podaci o inicijalnim vrednostima SF-a su bili dostupni za 183 bolesnika. Od toga, isključeni su bolesnici koji su imali sekundarnu AML (na terenu mijelodisplazije), jer su u sklopu ranijeg toka bolesti primali transfuzije, što može da utiče na vrednosti SF-a. Pored toga, zbog drugačijeg toka bolesti i specifičnosti u lečenju, pacijenti sa akutnom promijelocitnom leukemijom (APL) i sa akutnom leukemijom mešovitih linija (engl. acute mixed-lineage leukemia - AMLL), takođe nisu razmatrani, te je ukupan broj bolesnika koji je obuhvaćen ovom studijom bio 108. Svi oni su lečeni nekim od protokola koji podrazumevaju primenu intenzivne hemioterapije, prema preporukama Evropske radne grupe za leukemiju (engl. European LeukemiaNet Working Group – ELN) [8]. Bolesnici su podeljeni, na osnovu vrednosti SF-a, na grupu sa nižim (<800 µg/L) i grupu sa višim vrednostima (>800 µg/L). Prilikom određivanja granične vrednosti, rukovodili smo se radom Lebona i saradnika koji su koristili četvorostruku gornju graničnu vrednost SF-a koja je 200 µg/L (4n = 800 µg/L) [9].

Svi podaci su sakupljani retrospektivno, analizom istorija bolesti bolesnika, a obuhvatali su socio-demografske, kliničko-laboratorijske, imunološke, citogenetske, i molekularne parametre. Opšte funkcionalno stanje bolesnika procenjeno je prema ECOG skali [10]. Pri obrađivanju statističkih podataka, vrednosti ≥2 su smatrane nepovoljnim. Procena komorbiditeta vršena je na osnovu komorbiditetnog indeksa (engl. hematopoietic cell transplantation-comorbidity index - HCT-CI), pri čemu su tokom obrade, vrednosti ≥3 smatrane nepovoljnim [11]. SF je određivan spektrofotometrijski u Laboratoriji KCS-a. Citogenetsko-molekularni stepen rizika određen je prema preporukama ELN-a [8]. Hematološka obrada podrazumevala je citološku analizu, imunofenotipizaciju, klasičnu citogenetsku analizu, i molekularno-genetska istraživanja. Procena efikasnosti lečenja je sprovođena na kraju indukcionog lečenja prema ELN kriterijumima [12]. Naime, kompletna remisija (KR) podrazumevala je: 1) ≤ 5,0% blasta u koštanoj srži, uz odsustvo Auerovih štapića u blastima; 2) odsustvo ekstramedularne bolesti; 3) neutrofile ≥1,5x10⁹ /L, trombocite ≥100x10⁹ /L; 4) transfuzionu nezavisnost. Rana smrt je definisana kao smrt u toku 28 dana od početka indukcione hemioterapije. Recidiv bolesti (relaps) definisan je kao: 1) ponovna pojava blasta u koštanoj srži (>5,0%) ili u perifernoj krvi; 2) nastanak ekstramedularne bolesti. OS je definisano kao vreme proteklo od dijagnoze do smrti ili datuma poslednjeg praćenja, a DFS se definiše kao period koji osoba provede u remisiji do momenta poslednjeg praćenja, relapsa ili smrti [13]. 

Statistička obrada izvršena je u programu SPSS for Windows, Version 16.0. U cilju obrade prikupljenih podataka, korišćene su deskriptivne analize distribucije kao i testiranje nezavisnosti podataka hi-kvadrat testom i t-testom, uz tabelarno i grafičko prikazivanje podataka. Uticaj serumskog feritina na OS i DFS ispitivan je univarijantnom analizom. Zbog nepovoljnog odnosa broja ishoda i potencijalnih prediktora, multivarijantna Koksova regresiona analiza nije bila moguća sa svim prediktorima. Sva testiranja su obavljena na nivou značajnosti 0,05.

REZULTATI

Od ukupno 108 bolesnika uključenih u istraživanje, 58 (53,7%) pacijenata je bilo muškog pola, dok je 50 (46,3%) pacijenata bilo ženskog pola. Prosečna starost bolesnika bila je 51,9 (opseg: 19 - 75) godina. Broj bolesnika starijih od 60 godina bio je 40 (37,0%). Pri dijagnozi, 33 (30,5%) bolesnika je imalo ECOG skor ≥ 2, dok je visok HCT-CI skor (≥3) pri dijagnozi imalo 13 (12,0%) bolesnika. Prosečna vrednost broja leukocita bila je 47,2x10⁹ /L (opseg: 1 - 259 x 10⁹ /L), a 41 (38,0%) bolesnik je imao vrednosti leukocita preko 30x10⁹ /L. Prosečna vrednost hemoglobina bila je 99 g/l (opseg: 44 - 153). Prosečna vrednost broja trombocita bila je 71,1x10⁹ (opseg: 9 - 421x10⁹ ). Vrednost laktat-dehidrogenaze (LDH) u serumu >450 UI/L je imao 51 (47,2%) bolesnik. Prosečna vrednost blasta u krvi bila je 35,2% (opseg: 0 - 99), dok je prosečna vrednost blasta u koštanoj srži bila 52,9% (opseg: 22 - 94). Prema ELN klasifikaciji stepena rizika, najviše je bilo bolesnika sa intermedijarnim rizikom, njih 69 (63,9%), potom sa nepovoljnim, njih 30 (63,9%), a njih 9 (8,3%) su označeni kao bolesnici sa povoljnim rizikom. Četrdeset tri (39,8%) bolesnika je postiglo KR nakon indukcione terapije, od čega je kod njih 22 (20,4%) zabeležen recidiv bolesti. Sepsu u indukcionoj fazi lečenja je imalo 30 (27,8%) bolesnika, dok je rana smrt registrovana kod 24 (22,2%) bolesnika. Alogena transplantacija matične ćelije hematopoeze (alo-TMĆH) je postremisiono sprovođena kod 25 (23,1%) bolesnika, od čega je 7 (6,4%) pacijenata pripadalo grupi sa višim, dok je 18 (16,7%) pacijenata pripadalo grupi sa nižim SF-om.

Prosečna vrednost SF-a bila je 1002,3 µg/L (opseg: 99,7 – 6815,3). Od 108 bolesnika, njih 43 (39,8%) je imalo vrednosti >800 µg/L, dok je preostalih 65 (60,2%) pacijenata imalo vrednosti <800 µg/L. Bolesnici sa višim vrednostima SF-a imali su statistički značajno veći procenat rane smrti (p = 0,020) i sepse u indukciji (p < 0,010), u odnosu na bolesnike sa nižim vrednostima SF-a. Bolesnici sa nižim vrednostima SF-a postizali su veći stopu KR-a (39,8%), u odnosu na bolesnike sa višim vrednostima SF-a (26,9%), ali nije bilo statistički značajne razlike (p = 0,874). Kliničko-demografske karakteristike pacijenata, kao i njihova statistička značajnost prema vrednostima SF-a, predstavljene su u Prilogu I.

Tabela 1. Kliničko-demografske karakteristike pacijenata prema vrednostima feritina

Prosečno OS je bilo 14,8 meseci (opseg: 11,5 - 18,8), trogodišnje OS je bilo 16,4%, dok je prosečno DFS bilo 22 meseca (opseg: 12,6 - 31,2). U grupi bolesnika sa nižim vrednostima SF-a, prosečno OS je bilo značajno duže (18,8 meseci, 95%CI: 11,6 - 31,2) u odnosu na grupu sa višim vrednostima SF-a (12,2 meseca, 95%CI: 7,3 - 15,4) (p = 0,030). Naša studija je pokazala, da je prosečno DFS u grupi sa nižim SF-om bilo 29 meseci (95%CI: 16,9 - 41,1), dok je u grupi sa višim SF-om bilo 12 meseci (95%CI: 7,2 - 16,1), što je bilo statistički značajno (p = 0,048). Pored SF>800 µg/L, univarijantnom analizom ispitivali smo i uticaj drugih karakteristika na OS i DFS. Naime, ovom analizom pokazano je da su značajni prediktori za loše OS bili: starost >60 godina (p = 0,049), nepovoljan rizik po ELN klasifikaciji (p = 0,040), SF>800 µg/L (p = 0,019), i nesprovođenje alo-TMĆH-a (p<0,010) (Prilozi II, III). Takođe, univarijantna analiza pokazala je da su značajni faktori za kraći DFS bili: SF >800 µg/L (p = 0,040), broj trombocita <50x10⁹ /L (p = 0,008) i nesprovođenje alo-TMĆH-a (p = 0,002).

Tabela 2. Univarijantna analiza uticaja pojedinih karakteristika na ukupno preživljavan (engl. overall survival - OS)

Grafikon 1. Kaplan-Majerova kriva koja pokazuje razlike u OS kod pacijenata sa SF>800 µg/L naspram SF<800 µg/L

DISKUSIJA

Naša studija je pokazala da su vrednosti SF-a povišene kod skoro svih bolesnika sa AML-om u ispitivanoj populaciji, što su pokazale i druge studije [5],[9],[14],[15]. SF je višestruko povišen kod bolesnika koji su primali transfuzije zbog hroničnog opterećenja gvožđem. Pored toga, smatra se da do hiperferitinemije dovode i subklinička inflamacija i oštećenje jetre [9]. U našoj populaciji bolesnika, prosečna vrednost SF-a bila je 1002,3 µg/L, što je više nego što je saopšteno u studiji Ihlova i saradnika (769 µg/L) [15]. Naime, oni su koristili C-reaktivni protein (CRP) kao korektivni faktor za SF, te je uticaj pomenute inflamacije na vrednosti SF-a smanjen. U našoj studiji, vrednosti CRP-a nisu bili dostupni za sve bolesnike, te korekcija nije mogla biti sprovođena. Ispitivanjem povezanosti nivoa SF-a sa osnovnim kliničkim karakteristikama, ustanovili smo da je u grupi bolesnika sa vrednostima SF>800 µg/L veća incidencija rane smrti (p = 0,020) i sepse u indukcionom lečenju (p < 0,010), dok je prosečna vrednost hemoglobina značajno niža (p = 0,040), u odnosu na grupu bolesnika gde je SF<800 µg/L. Sa druge strane, podaci o vrednostima SF-a, kao prediktivnog faktora za nastanak sepse tokom indukcione terapije, su malobrojni [5],[9],[15]. Ono što je poznato je da je ishod sepse nepovoljniji ukoliko su vrednosti SF-a veće [16],[17]. U drugim studijama pokazano je da su bolesnici sa visokim vrednostima SF-a pri inicijalnoj dijagnozi značajno češće bili muškarci i bolesnici starosti >60 godina, dok u našoj studiji takva povezanost nije uočena (p = 0,343, p = 0,399) [5],[9],[15]. U drugim studijama, bolesnici sa visokim SF-om su značajno češće imali hiperleukocitozu >30x10⁹ /L, u odnosu na pacijente sa niskim vrednostima SF-a, dok to nije registrovano u našoj studiji. Bolesnici sa visokim feritinom nisu imali statistički veći broj leukocita u perifernoj krvi (p = 0,460) [5],[9]. U našoj studiji nije registrovana statistički značajna razlika u pogledu postizanja KR-a (p = 0,874) i pojave relapsa (p = 0,224) između grupa pacijenata sa visokim i niskim SF-om. Sa druge strane, u studiji Lebona i saradnika, pokazano je da su pacijenti sa visokim vrednostima SF-a značajno češće imali relaps, u poređenju sa pacijentima koji su imali niže vrednosti.

U našoj populaciji bolesnika, prosečno OS bilo je 14,8 meseci, sa trogodišnjim preživljavanjem od 12,0%. Naša studija je pokazala da bolesnici sa vrednostima SF<800 µg/L imaju statistički značajno bolje OS (18,8 meseci) i DFS (29 meseci), u odnosu na grupu bolesnika sa SF> 800 µg/L, gde je prosečno OS bilo 12,2 meseca, a DFS 12 meseci (p = 0,019, p = 0,040, redom). Ovakvu značajnost su potvrdile i druge studije, gde su pacijenti sa niskim vrednostima SF-a takođe statistički značajnije bolje preživljavali i imali duže DFS [5],[9],[15]. 

Ispitivanjem uticaja pojedinih varijabli na OS univarijantnom analizom, utvrdili smo da se kao nezavisni prediktivni faktori loše prognoze izdvajaju starost >60 godina (p = 0,049), SF> 800 µg/L (p = 0,019) i nesprovođenje alo-TMĆH-a (p < 0,010). Neke studije su, pored ovih parametara, pokazale i da drugi parametri, kao što su intermedijarni i nepovoljni rizik po ELN-u, ECOG skor>1 i hiperleukocitoza >30x10⁹ /L, imaju statistički značajan uticaj na OS [5],[8],[15]. Ispitivanjem uticaja ovih varijabli na DFS, univarijantna analiza pokazala je da su SF>800 µg/L (p = 0,040), trombocitopenija <50x10⁹ (p = 0,008) i odsustvo alogene TMĆH (p = 0,002) bili značajni nezavisni prediktivni faktori u našoj populaciji bolesnika. Pored toga, u navedenim studijama utvrđeno je da na DFS negativno utiču i ECOG>1, nepovoljni rizik po ELN-u i hiperleukocitoza >30x10⁹ /L [5],[9],[15].

U tumačenju ovih rezultata moramo biti oprezni jer je vrednost SF-a podložna uticaju različitih faktora, kao što su prisustvo komorbiditeta, disfunkcija jetre, tumor-nezavisna inflamacija, kao i poremećaji metabolizma gvožđa. Standardizacija određenih korektivnih faktora doprinela bi smanjenju uticaja ovih varijabli na vrednost SF-a, a broj studija koje se bave ulogom SF-a u akutnim mijeloidnim leukemijama je nedovoljan.

Ograničenja naše studije su: relativno kratak period praćenja, relativno mali broj ispitanika, odsustvo korekcije vrednosti SF-a, kao i nemogućnost sprovođenja multivarijantne analize.

ZAKLJUČAK

Naša studija je pokazala da visoke vrednosti SF-a pri dijagnozi imaju negativan prognostički uticaj na OS i DFS kod bolesnika sa AML-om i da su povezane sa značajno većom incidencijom rane smrti i sepse u indukcionoj fazi lečenja. Pokazali smo, takođe, da su bolesnici sa visokim vrednostima SF-a pri dijagnozi značajno češće imali niske vrednosti hemoglobina, u odnosu na bolesnike iz grupe sa niskim vrednostima SF-a. Postojanje većih multicentričnih prospektivnih studija u kojima bi bolesnici bili praćeni duži vremenski period, doprinelo bi boljem razumevanju uticaja hiperferitinemije na tok i ishod bolesti. Identifikacija SF-a, kao nezavisnog prognostičkog faktora i potencijalnog ciljnog mesta delovanja novih lekova, mogla bi da doprinese boljem preživljavanju kod bolesnika sa AML-om.