Anafilaktički šok izazvan subkutanom imunoterapijom alergenom ambrosia elatior – prikaz slučaja

Uvod: Senzibilizacija na polen ambrozije može dovesti do simptoma alergijskog rinitisa, konjuktivitisa i alergijske astme. Alergenska imunoterapija (AIT) je imunomodulatorna terapijska procedura koja pored kratkoročnog kurativnog (smanjenje simptoma bolesti) ima i dugoročni preventivni efekat (sprečavanje progresije alergijskog rinitisa u alergijsku astmu i/ili sprečavanje razvoja teže forme bolesti). Dva glavna modaliteta primene alergenske imunoterapije koja se koriste u kliničkoj praksi su subkutana imunoterapija alergenom (engl. subcutaneous allergen immunotherapy – SCIT) i sublingvalna imunoterapija alergenom (engl. sublingual allergen immunotherapy – SLIT). Oba modaliteta imaju podjednaku efikasnost u smanjenju simptoma bolesti, ali je primena SCIT-a povezana sa većim rizikom od ispoljavanja lokalnih i sistemskih neželjenih reakcija.

Prikaz slučaja: U ovom radu prikazan je pacijent koji je razvio kliničku sliku anafilaktičkog šoka u toku indukcione faze SCIT-a ekstraktom polena Ambrosia-e elatior. Opisan je klinički tok kao i brzo i efikasno terapijsko zbrinjavanje ovog životno ugrožavajućeg stanja.

Zaključak: Kada se primenjuje pravilno doziranje, u medicinskoj ustanovi i pod lekarskim nadzorom, SCIT ambrozijom je veoma bezbedna i dobro tolerisana opcija lečenja alergijskog rinitisa. Lokalne reakcije na mestu subkutane primene javljaju se češće u odnosu na sistemske neželjene reakcije. Anafilaktički šok je najteži oblik sistemske alergijske reakcije koji zahvata više organskih sistema i može se završiti smrtnim ishodom, najčešće zbog opstrukcije disajnih puteva i kardiovaskularnog kolapsa. Neophodna je edukacija medicinskog osoblja kao i pacijenata o pravilnom lečenju ovog teškog stanja. Na osnovu procene faktora rizika kod svakog pacijenta, teške reakcije na SCIT se mogu predvideti i izbeći odgovarajućim merama predostrožnosti, kao i profilaktičkim merama. Očekuje se da buduće inovacije u alergenskoj imunoterapiji dodatno poboljšaju efikasnost i bezbednost ovakvog vida lečenja alergijskih bolesti.

UVOD

Alergija na polen ambrozije je poslednjih godina postala važan zdravstveni problem. Ambrozija (rod Ambrosia iz porodice Asteraceae) je biljka koja je izvorno poreklom iz Severne Amerike. U svetu su dve vrste najrasprostranjenije, obična (ili kratka) ambrozija (A. artemisiifolia ili A. elatior) i velika ambrozija (A. trifida), koje su i klinički najrelevantnije zbog visokog potencijala da izazovu simptome alergijskog rinitisa i alergijske astme [1].

Ambrosia elatior je najinvazivnija korovska jednogodišnja biljka, u smislu zahvatanja velikih područja [2]. Danas je široko rasprostranjena na području cele Republike Srbije kao i u okruženju. Polen Ambrosia-e elatior je dobro poznat po svom velikom potencijalu da izazove reakcije preosetljivosti tipa I u periodu cvetanja, koji vrhunac dostiže u avgustu i septembru, a uočen je sve duži period polinacije [2]. Jedna stabljika ambrozije proizvede do 45 grama polena godišnje, a jedan gram polena sadrži oko 30 miliona polenovih zrna. Dovoljno je od 8 do 10 polenovih zrna ambrozije po kubnom metru da bi se ispoljile alergijske manifestacije. Oko 50% polenskih alergija izazvano je polenom ambrozije. U Evropi postoji prosečna prevalencija senzibilizacije na alergene polena ambrozije od 14%; sa rasponom od najveće vrednosti zabeležene u Mađarskoj od 54% do 3,5% u Italiji. Pretpostavlja se da će klimatske promene i sve veće zagađenje vazduha u narednim godinama povećati alergenski potencijal polena [2].

Senzibilizacija na polen ambrozije može dovesti do tegoba u vidu alergijskog rinitisa, alergijskog konjuktivitisa i alergijske astme. Brojne studije ukazuju na to da velika izloženost polenu ili povećana koncentracija polena u određenom vremenskom periodu rezultira visokom stopom senzibilizacije i pojavom simptoma. U Evropi, najmanje jedan od petoro ljudi pati od respiratorne alergije na ambroziju. Smatra se da će do 2050. godine koncentracija ambrozije biti povećana do četiri puta. Istrajnost u iskorenjivanju ambrozije jedini je način da se smanji veliki broj respiratornih alergija [2].

Prvi korak u lečenju alergijskih respiratornih bolesti podrazumeva primenu konvencionalne terapije (antihistaminici, lokalna i sistemska primena glikokortikoida, stabilizatori mastocita, antagonisti leukotrijenskih receptora). Alergenska imunoterapija (AIT) je jedini modalitet lečenja koji može da menja tok bolesti i modifikuje imunski odgovor preusmeravanjem sa patološkog T helper 2 (TH2) ka T helper 1 (TH1). Ovakav vid lečenja primenjuje se unazad više od 100 godina. Dva glavna modaliteta alergenske imunoterapije koja se koriste u kliničkoj praksi su subkutana imunoterapija alergenom (engl. subcutaneous allergen immunotherapy – SCIT) i sublingvalna imunoterapija alergenom (engl. sublingual allergen immunotherapy – SLIT). Iako je utvrđeno da su oba pristupa efikasna u smanjenju simptoma bolesti, SCIT je povezan sa povećanim rizikom od nastanka sistemskih neželjenih efekata [3].

Anafilaktički šok je najteži oblik alergijske reakcije koji zahvata više organskih sistema i ukoliko se ne primeni hitna i neodložna medicinska pomoć, može se završiti smrtnim ishodom, najčešće zbog opstrukcije disajnih puteva i kardiovaskularnog kolapsa. Nastaje usled reakcije specifičnog alergena sa IgE antitelima na površini mastocita i bazofila, nakon čega dolazi do njihove aktivacije i oslobađanja medijatora, u prvom redu histamina, i nastanka kožnih, respiratornih, kardiovaskularnih, gastrointestinalnih i neuroloških simptoma. Tri najčešća pokretača anafilakse su hrana, venomi insekata i lekovi. Simptomi se uglavnom javljaju unutar jednog sata od izlaganja specifičnom alergenu [4],[5].

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent starosti 40 godina prvi put je pregledan u alergološkoj ambulanti Klinike za alergologiju i imunologiju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije (UKCS), juna 2021. godine. Anamnestički podaci ukazivali su na to da godinama unazad pacijent u proleće i kasno leto ima tegobe u vidu kijanja u seriji, nazalne opstrukcije, učestale bistre sekrecije iz nosa, uz prisustvo svraba nosa i grla. Povremeno se javljao i osećaj kratkog daha uz neproduktivni kašalj. U ličnoj anamnezi negirao je postojanje drugih hroničnih oboljenja kao i uzimanje redovne terapije. U detinjstvu je lečen zbog čestih bronhitisa. Poslednjih 5 godina povremeno je imao blaže epizode otežanog disanja koje je uspešno kupirao primenom kratkodelujućeg beta2 agonista (engl. short-acting beta2 agonist – SABA). Avgusta 2021. godine imao je epizodu težeg oblika bronhospazma zbog čega je lečen intravenskom primenom kortikosteroida. U sklopu dijagnostike su urađene PRICK kožne probe na panel inhalacionih alergena kojima je dokazana polisenzibilizacija na grinje, kućnu prašinu i sva tri tipa polena (drveće, trava, korov). Kod pacijenta je urađen nespecifični bronhoprovokacioni test sa metaholinom, koji je bio negativan (detektovan pad FEV1 za 6,2 %). Određivan je nivo specifičnih IgE antitela (radioallergosorbent test – RAST) na panel inhalacionih alergena: Ambrosia elatior – klasa 3, poleni trava – klasa 4, raž – klasa 4; ostali alergeni nisu dali značajniju pozitivnost.

Objektivnim pregledom nije utvrđeno postojanje bronhoopstrukcije. U redovnu terapiju uveden je antihistaminik (levocetirizin), intranazalni kortikosteroid (mometazon furoat), antagonist leukotrijenskih receptora (montelukast), kao i, po potrebi, inhalaciona fiksna kombinacija kortikosteroida i dugodelujućeg beta2 agonista (budesonid/formoterol), imajući u vidu prethodne epizode bronhospazma i mogućnost da pacijent u određenom periodu sezone polinacije ima indukovanu bronhijalnu hiperreaktivnost.

Novembra 2021. godine započeta je AIT (SCIT) sa ekstraktima polena A. elatior i mešavinom polena trava.

Januara 2022. godine pacijent je u ambulanti Klinike za alergologiju i imunologiju UKCS-a primio redovnu indukcionu dozu SCIT-a, koju je dobijao u nedeljnim intervalima (II rastvor – 1.000 proteinskih jedinica (PNU), 0,3 ml SC, sa ekstraktima A. elatior i mešavinom polena trava). Nakon 10 minuta od subkutane aplikacije ekstrakata, kod pacijenta se razvija gigantska urtika nadlaktice, na mestu dobijanja ekstrakta A. elatior, uz difuzni eritem kože sa hiperemijom konjuktiva, te subjektivnim osećajem otežanog disanja i gutanja. Nije bilo lokalne reakcije na mestu davanja ekstrakta mešavine polena trava (nadlaktica druge ruke). Objektivnim pregledom auskultacijski se konstatuje sviranje (engl. wheezing), a inspekcijski se uočava blaži otok uvule kao i pad arterijskog pritiska na 85/60 mmHg.

Na osnovu kompletne kliničke slike, postavlja se dijagnoza teške sistemske reakcije – anafilaktičkog šoka, i odmah se pristupa primeni hitnih terapijskih mera. Prvi terapijski postupak je bilo davanje epinefrina intramuskularno (m. deltoideus) u dozi od 0,5 ml u nerazblaženom obliku (koncentracija epinefrina u ampuli je 1:1,000). Nakon ove primarne terapijske mere, intravenski se ordiniraju kortikosteroidi (metilprednizolon u dozi od 2 mg/kg telesne težine), kristaloidni rastvori (0,9% NaCl, 1,000 ml iv u brzoj infuziji), i vrši se intramuskularna primena hloropiramina u dozi od 20 mg, daje se inhibitor protonske pumpe (pantoprazol 40 mg iv), i vrši intravenska primena infuzije aminofilina (500 mg u 250 ml 0,9% NaCl).

Primenjena terapija imala je povoljan efekat uz brzo (unutar nekoliko minuta) povlačenje kliničkog nalaza. Izmereni kontrolni TA iznosio je 115/70 mmHg, auskultacijski je detektovan normalan disajni šum, inspekcijski se pokazalo povlačenje eritema kože, hiperemije konjuktiva i edema uvule.

Naredna 24 časa, pacijent je bio opserviran u hospitalnim uslovima uz nastavak intravenske primene kortikosteroida (metilprednizolon, ukupno još 2 mg po kilogramu telesne težine, podeljeno na tri doze, u roku od 24 sata), rehidrataciju izotoničnim fiziološkim rastvorom i per os primenu antihistaminika (četvorostruka doza levocetirizina). Odložene sistemske reakcije se nisu javljale, kao ni potreba za naknadnim ordiniranjem epinefrina.

U daljem toku, obustavljena je subkutana primena alergenske imunoterapije. Pacijent nije bio motivisan za prevođenje na SLIT. Nastavljeno je lečenje konvencionalnom terapijom, odnosno antihistaminicima, intranazalnim kortikosteroidima, inhalacionim kortikosteroidima u kombinaciji sa dugodelujućim beta2 agonistima (engl. long-acting beta2 agonist – LABA), kao i antagonistima leukotrijenskih receptora.

DISKUSIJA

Reakcije preosetljivosti tipa I (rani tip) na polen ambrozije mogu se manifestovati kao simptomi alergijskog rinitisa, rinokonjunktivitisa i alergijske astme.

Alergijski rinitis je najčešća atopijska manifestacija, globalni zdravstveni problem koji pogađa 10% do 40% populacije. Alergijski rinitis klinički karakterišu paroksizmalne epizode kijanja, rinoreje, nazalnog svraba i nazalne opstrukcije. Alergijski rinitis je glavni faktor rizika za razvoj alergijske astme [2].

Alergijska astma je hronična inflamatorna bolest donjih disajnih puteva uzrokovana IgE antitelima, posredovanom senzibilizacijom na inhalacione alergene. Glavna karakteristika bolesti je inflamacija i bronhijalna hiperreaktivnost sa reverzibilnom opstrukcijom disajnih puteva. Klinički se prezentuje ponavljanim epizodama sviranja i stezanja u grudima, suvim kašljem i kratkim dahom.

Dijagnostikovanje alergijskog rinitisa, kao i alergijske astme, koji su izazvani polenom ambrozije, obuhvata detaljnu anamnezu (simptomatologija ima sezonski karakter), in vivo (kožni PRICK testovi, nazalni test provokacije alergenom i nespecifični bronhoprovokacioni test), kao i in vitro dijagnostiku (određivanje koncentracije specifičnih IgE antitela u serumu) [1].

Standardni protokoli lečenja alergijskog rinitisa i astme podrazumevaju lokalnu i sistemsku primenu glikokortikoida (intranazalna, inhalaciona, per os i parenteralna primena), intranazalnu i sistemsku primenu antihistaminika, primenu antagonista leukotrijenskih receptora, antiholinergika, teofilinskih preparata, bioloških lekova i alergenske imunoterapije.

Pacijent prikazan u ovom radu je imao tipične simptome sezonskog alergijskog rinitisa. U sezoni polena ambrozije je imao nekoliko epizoda bronhospazma, koje su zahtevale kratkotrajnu parenteralnu primenu glikokortikoida. Nespecifični bronhoprovokacioni test sa metaholinom, koji je urađen izvan sezone polena, bio je negativan uz uredan spirometrijski nalaz. Imajući u vidu kliničku sliku, zaključeno je da pacijent može imati simptomatsku bronhijalnu hiperreaktivnost (intermitentnu astmu) u sezoni polena korova. Iz tog razloga je, izvan sezone polenacije korova, lečen prema prvom koraku GINA protokola za lečenje astme, kombinovanom inhalacionom terapijom po potrebi (budesonid 160 mcg/formoterol 9 mcg).

Alergenska imunoterapija može se sprovoditi kao SCIT ili SLIT. Oba načina primene su bezbedna, efikasna i mogu dovesti do indukcije tolerancije na senzibilisani alergen, koja se održava više godina nakon prestanka lečenja. I urođeni i adaptivni imunski odgovori koji doprinose alergijskoj inflamaciji su potisnuti AIT-om. Urođeni imunski odgovor je modulisan smanjenjem broja mastocita, bazofila, eozinofila i cirkulišućih urođenih limfoidnih ćelija grupe 2. Indukcija blokirajućih antitela specifičnih za alergene, imunosupresivnih citokina i regulatornih T i B ćelijskih fenotipova, ključni su pro-tolerogeni adaptivnog imunskog odgovora [6]. Inhibicija oslobađanja medijatora iz mastocita i bazofila delimično je zavisna od IL10, koji direktno inhibira IgE zavisnu aktivaciju mastocita i proizvodnju njihovih citokina. Rezultat toga je značajno smanjenje nakupljanja inflamatornih ćelija, kao što su eozinofilni i neutrofilni granulociti, u šoknim tkivima (sluznica nosa i bronhija) [7].

SCIT dovodi do smanjenja proizvodnje imunoglobulina E (IgE) specifičnog za alergen i povećanja proizvodnje imunoglobulina G (IgG) specifičnog za alergen (IgG4). Indukovana IgG antitela se takmiče sa IgE antitelima za epitope na antigenima, čime ispoljavaju efekat blokiranja. Nakon izlaganja alergenu, antigen prezentujuće ćelije su u stanju da usmere imunski odgovor ka TH1, a time i prema imunotoleranciji, i verovatno su ključne za efekat SCIT-a [7]. Kao nosači aeroalergena kod SCIT-a služe aluminijum ili tirozin, i na taj način se odlaže oslobađanje alergena [7]. U okviru SCIT-a se mogu se primenjivati nemodifikovani ekstrakti sa nativnim alergenima kao i hemijski modifikovani ekstrakti alergena (alergoidi) [8].

Tokom sprovođenja SCIT-a postoje dve faze, indukcija i održavanje. U toku faze indukcije postepeno povećanje doze alergena, odnosno njegove koncentracije, vrši se na nedeljnom nivou, a nakon postizanja doze održavanja terapija se daje u intervalima od 4 do 6 nedelja tokom 3 do 5 godina [7]. Doza održavanja je ona doza kojom se klinički postiže tolerogeni efekat [3].

Naš pacijent je sistemsku neželjenu reakciju razvio u fazi indukcije, nakon dobijanja II rastvora (1.000 proteinskih jedinica - PNU) u dozi od 0,3 ml.

Uvođenje alergenske imunoterapije u lečenju alergijske astme generalno se vrši sa većim oprezom i ne može se koristiti kao zamena za konvencionalnu antiastmatičnu terapiju. AIT se preporučuje kod astme koja je dobro kontrolisana, kao dodatna (engl. add on) terapija farmakološkoj. Kod takvih pacijenata ovakav vid terapije može značajno da smanji bronhijalnu hiperreaktivnost, simptome bronhijalne opstrukcije kao i potrebu za korišćenjem drugih terapijskih opcija, pre svega kortikosteroida [8].

SCIT, kao terapijska opcija lečenja alergijskog rinitisa ima i preventivni uticaj na razvoj alergijske astme. Dodatna prednost primene SCIT-a u odnosu na drugu konvencionalnu terapiju odnosi se i na mogućnost modifikacije toka bolesti kao i na prevenciju razvoja astme i novih senzibilizacija [9].

Primer prave indikacije za alergensku imunoterapiju sa ekstraktima ambrozije bio bi pacijent sa alergijskim rinitisom (AR) izazvanim senzibilizacijom na ambroziju, poželjno bi bilo monosenzibilisan, čiji simptomi nisu dobro kontrolisani uobičajenom farmakoterapijom [8]. Većina pacijenata sa AR-om je polisenzibilisana, ali postoje dokazi da je primena alergenske imunoterapije i kod ovih pacijenata efikasna, i da polisenzibilizacija nije kontraindikacija za AIT. Dokazi iz randomizovanih kliničkih studija sugerišu da je efekat terapije veći kod pacijenata kod kojih su simptomi izraženiji [8].

Naš pacijent je bio polisenzibilisan (poleni trava i korova) i kod njega je uvedena SCIT istovremeno sa alergenima Ambrosia-e elatior i mešavinom polena trava.

Faktore rizika treba pratiti kod svih pacijenata pre započinjanja SCIT-a (razmotriti prekid terapije beta blokatorima, sprovoditi redovne spirometrijske kontrole astme, izbegavati injekcije imunoterapije kod pacijenata sa aktuelnom kliničkom slikom respiratorne infekcije ili teškim pogoršanjem alergijskog rinitisa ili astme, izbegavati neadekvatno doziranje, lošu tehniku primene, izbegavati naporno vežbanje ili konzumiranje alkohola) [10].

Nijedan od navedenih faktora rizika nije bio zabeležen kod našeg pacijenta.

Uzimajući u obzir faktore rizika od nastanka neželjenih reakcija, teške reakcije na SCIT se mogu predvideti i izbeći odgovarajućim merama predostrožnosti, kao i profilaktičkim merama. Moguća je premedikacija antihistaminicima kako bi se smanjila učestalost i težina potencijalnih sistemskih reakcija, ali ova mera ne eliminiše mogućnost javljanja sistemskih reakcija [8].

Kada se primenjuje na pravilan način, uz pravilno doziranje, u medicinskoj ustanovi i pod lekarskim nadzorom, SCIT je veoma bezbedna i dobro tolerisana opcija lečenja. U slučaju SCIT-a sa alergenskim ekstraktima koji sadrže adjuvanse na bazi aluminijuma, određeni neželjeni efekti, kao što su kontaktni dermatitis, reakcije tipa vaskulitisa ili granuloma, mogu se javiti usled reakcije na strano telo, iako je to veoma retko. Lokalne reakcije na mestu injekcije uključuju otok, svrab i crvenilo. Ove reakcije se pojavljuju relativno često, uglavnom prolaze spontano ili primenom H1- antihistaminika ili topikalnih kortikosteroida. U slučaju pojave intenzivnijih lokalnih reakcija (crvenilo i/ili otok preko 1 cm u prečniku) na mestu injekcije, neophodno je pažljivo isplanirati dalji nastavak alergenske imunoterapije (prekidanje terapije, korekcija doze i intervala davanja terapije) [8].

Do pojave teške sistemske reakcije naš pacijent nije imao ispoljene značajnije lokalne reakcije (papula i/ili eritem > 3 mm) na mestima subkutanog aplikovanja oba alergena.

Rizik od teških alergijskih reakcija izazvanih SCIT-om je nizak, a i blage sistemske reakcije (urtikarija, laringealni ili bronhijalni spazam) poslednjih godina pokazuju tendenciju opadanja, zahvaljujući dobrom monitoringu tokom sprovođenja terapije. Međutim, kod malog broja pacijenata može doći do skoro fatalnih i fatalnih anafilaktičkih reakcija. Kliničari koji primenjuju alergensku imunoterapiju treba da prođu specijalizovanu obuku i da budu svesni faktora rizika i preventivnih mera kako bi izbegli teške alergijske reakcije izazvane SCIT-om [11]. Prepoznavanje pacijenata sa većim rizikom od sistemske reakcije (SR) predstavlja suštinski deo donošenja odluke da se započne SCIT. U tabeli 1 i 2 prikazane su apsolutne i relativne kontraindikacije za alergensku imunoterapiju [12]. Nekontrolisana astma je glavni faktor rizika za razvoj sistemske reakcije [13]. Nakon započinjanja alergenske imunoterapije važno je kontinuirano procenjivati rizik u odnosu na korist kod pacijenata koji se leče i oprezno povećavati dozu do postizanja doze održavanja [11]. Neželjene alergijske reakcije na SCIT se klasifikuju kao lokalne, sistemske i fatalne, rane ili kasne reakcije. Lokalne reakcije se javljaju kod 26% – 86% pacijenata koji primaju SCIT [3]. Sistemske reakcije mogu biti u rasponu težine od blagog rinitisa do fatalnog kardiopulmonalnog zastoja [14]. Stopa sistemskih reakcija različite težine je relativno niska i iznosi 0,1% – 0,2%. Većina odloženih sistemskih reakcija, koje se javljaju nakon 30 minuta, blage su do umerene po stepenu ozbiljnosti [3]. Obavezna je opservacija svih pacijenata u trajanju od najmanje 30 minuta nakon aplikacije alergenskog ekstrakta.

Tabela 1. Apsolutne kontraindikacije za alergensku imunoterapiju

Tabela 2. Relativne kontraindikacije za alergen specifičnu imunoterapiju

U prikazanom slučaju, pacijent je tešku sistemsku reakciju razvio nakon 10 minuta od dobijanja SCIT-a.

Kod pacijenata koji su razvili sistemsku reakciju je potrebno smanjiti dozu SCIT-a, odnosno nastaviti terapiju prethodnom dozom koja je dobro tolerisana. Kod pacijenata sa jednom teškom sistemskom reakcijom ili tri i više blažih sistemskih reakcija, potrebno je razmotriti potpuni prekid imunoterapije [11]. Prilagođavanje doze tokom sezone polena za visoko osetljive pacijente može smanjiti rizike od sistemskih reakcija [15].

Incidencija anafilakse je 21 na 100.000 ljudi godišnje, sa smrtnim ishodom u oko 0,65% slučajeva [4]. PRICK kožni testovi na alergene i in vitro testovi za određivanje serumskog specifičnog imunoglobulina E ne predviđaju pouzdano rizik od razvoja anafilakse [5]. Unutar dva sata od početka sistemske anafilakse od koristi može biti određivanje nivoa triptaze u serumu, što potvrđuje dijagnozu, a odraz je degranulacije mastocita [16].

Prvi farmakološki tretman anafilaktičkog šoka podrazumeva intramuskularnu primenu epinefrina. Sekundarne mere uključuju nadoknadu tečnosti, davanje H1 i H2 antagonista, primenu bronhodilatatora i kortikosteroidnih preparata [4].

Epinefrin je vazokonstriktor, smanjuje oslobađanje medijatora i edem sluzokože (preko a1-adrenergičkog receptora); ublažava bronhokonstrikciju (a1- i b2-adrenergički receptor), i ispoljava pozitivno inotropno i hronotropno dejstvo (b1-adrenergički receptor). Epinefrin bi trebalo primeniti intramuskularno u sredinu anterolateralne butine (lat. vastus lateralis), što dovodi do bolje apsorpcije od intramuskularne (IM) ili subkutane (engl. subcutaneous – SC) injekcije u deltoidni mišić. Ne postoje apsolutne kontraindikacije za primenu epinefrina [17].

Podaci ukazuju na to da se H1-antihistaminici češće koriste za lečenje pacijenata sa anafilaksom. Iako je histamin ključan u nastanku anafilakse, lečenje H1-antihistaminicima ne ublažava niti sprečava sve patofiziološke mehanizme anafilakse, uključujući i ozbiljnije komplikacije kao što su opstrukcija disajnih puteva, hipotenzija i šok. Pored toga, H1-antihistaminici ne deluju tako brzo kao epinefrin. Maksimalne koncentracije u plazmi se postižu u periodu između jednog i tri sata za H1-antihistaminike, u poređenju sa manje od 10 minuta za intramuskularnu primenu epinefrina. Ovo ukazuje na potrebu za dodatnom edukacijom lekara u zbrinjavanju anafilakse, kao i pacijenata u vezi sa odgovarajućim merama samopomoći kod anafilakse [18].

Prema podacima iz literature, dvofazna anafilaksa se javlja kod oko 20% odraslih sa simptomima koji se ponavljaju u roku od 1 h – 72 h (obično 8 h –10 h) nakon što je početna reakcija nestala. Ne postoje jasni prediktori razvoja druge faze anafilakse [17]. Pošto se po život opasne manifestacije mogu ponoviti tokom druge faze, neophodno je posmatranje pacijenata u bolničkim uslovima 24 sata nakon očiglednog oporavka od anafilaktičke epizode [4]. Svi pacijenti sa rizikom od ponovne anafilakse treba da budu edukovani o odgovarajućoj upotrebi autoinjektora epinefrina [5].

Prikazani pacijent je ubrzo nakon dobijanja epinefrina (1:1.000) 0,5 ml intramuskularno, razvio dobar terapijski odgovor sa porastom arterijske tenzije i bronhodilatacijom. Uz ostale terapijske mere (intravenski glikokortikoidi, antihistaminici, infuzioni rastvori), koje su primenjivane tokom naredna 24 sata, došlo je do potpunog oporavka, bez razvoja odložene anafilakse.

Kod prikazanog pacijenta dalje lečenje alergijskog rinitisa i intermitentne alergijske astme nastavljeno je konvencionalnom terapijom, imajući u vidu da nije bio motivisan za prelazak na SLIT. Takođe, obustavljena je i SCIT sa mešavinom polena trava.

Alergenska imunoterapija je bezbedan vid lečenja alergijskog rinitisa sa malom incidencijom sistemskih reakcija. Individualni pristup, adekvatni odabir pacijenata, rana identifikacija faktora rizika, primena odgovarajućeg alergenskog ekstrakta i protokola minimiziraju sistemske reakcije. SLIT ima bolji bezbedonosni profil od SCIT-a i ova formulacija odobrena je za samoprimenu u Evropi i Severnoj Americi [3].

AIT trenutno prolazi kroz velika poboljšanja i inovacije, u smislu povećanja imunogenosti uz manju alergogenost, posebno sa novim adjuvansima, rekombinantnim ili modifikovanim alergenima, sintetičkim peptidima i novim putevima primene (epidermalni ili intralimfatički). Ovakav napredak je osnov veće efikasnosti i bezbednosti alergenske imunoterapije u budućnosti, sa većom zastupljenošću ovog modaliteta lečenja u svakodnevnoj kliničkoj praksi [8].

SPISAK SKRAĆENICA

AIT – alergenska imunoterapija
SCIT – subkutana imunoterapija (engl. subcutaneous immunotherapy)
SLIT – sublingvalna imunoterapija (engl. sublingual immunotherapy)
TH2 – T helper 2 limfociti
TH1 – T helper 1 limfociti
SABA – kratkodelujući beta2 agonist (engl. short acting beta2 agonist)
RAST – engl. radioallergosorbent test
LABA – dugodelujući beta2 agonist (engl. long acting beta2 agonist)
IPP – inhibitori protonske pumpe
AR – alergijski rinitis
IM – intramuskularni
SC – subkutani (engl. subcutaneous)
LR – lokalne reakcije
SR – sistemske reakcije
PNU – engl. protein nitrogen units