Primarni plazmocitom limfnog čvora – redak klinički entitet

Uvod: Ekstramedularna lokalizacija plazmocitoma u regiji glave i vrata čini manje od 1% tumora te regije. Primarna solitarna lokalizacija u limfnom čvoru, bez proliferacije plazmocita na bilo kojoj drugoj lokalizaciji, kao jedina manifestacija plazmocitoma, izuzetno je retka. Do sada je referisano manje od 50 slučajeva.

Prikaz slučaja: Muškarac, star 58 godina, zbog uvećane bezbolne žlezde na vratu, bez temperature, preznojavanja i gubitka u težini, obratio se lekaru. Tretiran je antibioticima širokog spektra u trajanju od 10 dana, ali nije bilo promene. Urađena kompletna krvna slika je imala uredan nalaz. Biohumoralni zapaljenski sindrom je bio negativan, a kompletna biohemija u referentnom opsegu. Urađen je eho vrata i registrovana jedna limfna žlezda promera 30 mm x 15 mm. Pacijent je upućen maksilofacijalnom hirurgu, žlezda je u celosti ekstirpirana i poslata na histopatološku analizu. Dobijen je sledeći patohistološki nalaz (PH): difuzna infiltracija plazmocitoidnim tumorskim ćelijama visoke pozitivnosti za: OCT2, BOB1, CD38, MUM1, lambda, CD31,VIM i CD79 alfa; negativne na kapa; Ki67 pozitivne u 30%. Zaključak patohistološkog nalaza je bio: plazmocitom lambda pozitivan. Biopsija koštane srži (BK) dala je sledeći patohistološki nalaz: plazmociti 4%. Snimanjem multislajsnim skenerom (MSCT) grudnog koša, abdomena i male karlice dobijen je uredan nalaz. Radiografski pregled skeleta je bio uredan. M komponenta u serumu i urinu je bila negativna. Virusologija je pokazala HBsAg pozitivnost, dok su HCV i HIV bili negativni. Indikovana je lokalna zračna terapija uz aktivno lečenje antiviroticima.

Zaključak: Svaka limfadenopatija zahteva ozbiljan i detaljan pristup kliničara. Da li je HBV infekcija bila okidač za nastanak plazmocitoma, ostaje za razmatranje.

UVOD

Multipli mijelom čini oko 1% svih malignih neoplazmi. Njegova incidencija raste sa godinama i doseže maksimum u sedmoj deceniji života [1],[2],[3],[4]. To je drugi po učestalosti hematološki malignitet iza limfoma, čineći 10% ukupnog broja obolelih od malignih hematoloških bolesti, a sa učestalošću od 47% je najčešći tumor kostiju [5],[6],[7]. Za razliku od mijeloma, ekstramedularni plazmocitom može biti lokalizovan i u mekim tkivima, po celom organizmu, zahvatajući gornje partije respiratornog sistema, ždrelo, nazalnu regiju – sinuse, larinks, gastrointestinalni trakt, dojke, čak i mozak. Dijagnoza se postavlja biopsijom tumora. Bolesnici sa plazmocitomom imaju normalan radiološki nalaz na koštanom sistemu i normalan nalaz biopsije koštane srži.

Ekstramedularni plazmocitom u regiji glave i vrata čini manje od 1% svih tumora te regije [8]. Zahvaćenost limfne žlezde solitarno, kao jedina manifestacija plazmocitoma, izuzetno je retka – do sada je referisano manje od 50 slučajeva [9],[10]. Dijagnoza primarnog plazmocitoma u limfnom čvoru, kao ekstramedularne lokalizacije, izuzetno je retka, ali oko 15% plazmocitoma lociranih u gornjim partijama respiratornog trakta može da metastazira u limfne čvorove vrata. Multipli mijelom visokog kliničkog stadijuma takođe može, u skoro 40% slučajeva, da metastazira u limfne čvorove. Oboleli od plazmocitoma su, u dve trećine slučajeva, muškarci starosnog doba od 39 do 76 godina, a plazmocitom često zahvata žlezde cervikalne regije. Preživljavanje kod onih pacijenata kod kojih su zahvaćene limfne žlezde je slično kao i kod drugih ekstramedularnih plazmocitoma, a koji nisu progredirali u multipli mijelom [9]. Primarni plazmocitom limfnog čvora je vrlo retka hematološka neoplazma, koja se manifestuje uvećanim limfnim čvorom vrata, bez drugih diskrazija plazma ćelija [10].

PRIKAZ SLUČAJA

Muškarac, star 58 godina javio se lekaru zbog uvećanog palpabilnog tumefakta na vratu desno, a bez izmene na koži iznad izrasline. Fizikalnim nalazom ustanovljen je palpabilan tumefakt – limfna žlezda, tvrde konzistencije, bezbolan, iza sternokleidomastoidnog mišića, u gornjoj trećini. Bolesnik nije imao povišenu temperaturu, preznojavanje, niti gubitak u telesnoj težini. Uključen je antibiotik širokog spektra dejstva, per os, tokom 10 dana, ali nije bilo nikakve promene.

Kako se tumefakcija nije smanjivala, urađene su laboratorijske analize. Kompletna krvna slika je bila u referentnom opsegu, kao i biohemijske analize, uz negativan biohumoralni zapaljenski sindrom. Urađen je ultrazvučni pregled vrata, koji je rezultirao sledećim opisom: uvećana limfna žlezda promera 30 mm x 15 mm. Bolesnik je upućen na maksilofacijalnu hirurgiju, gde je žlezda ekstirpirana u celosti i poslata na histopatološku analizu. Patohistološki nalaz je opisao difuznu infiltraciju plazmocitoidnim tumorskim ćelijama jako pozitivnim na: OCT2, BOB1, CD38, MUM1, lambda, CD31, VIM, CD79 alfa, a negativnim na kapa, dok je Ki67 pozitivnost bila prisutna kod 30% ćelija. Patohistološki, morfološki i imunohistohemijski, postavljena je dijagnoza plazmocitoma lambda tipa.

Po hospitalizaciji na Klinici za hematologiju, pacijentu je uzorkovana krv i rezultati svih urađenih analiza su bili u referentnom opsegu (Tabela 1). Urađena je dodatna dijagnostika – snimanje multislajsnim skenerom (MSCT) grudnog koša, abdomena i male karlice, kojim nije utvrđeno postojanje organomegalije niti je detektovano uvećanje limfnih nodusa (Slika 1).

Tabela 1. Analize krvi na prezentaciji

Slika 1. MSCT grudnog koša, abdomena i male karlice (nalaz uredan

Elektroforeza proteina nije detektovala postojanje M komponente u serumu niti u urinu. Izmerena je vrednost beta 2 mikroglobulina od 1,8 g/l (normalna vrednost: do 2,4 g/l), što je u referentnom opsegu. Urađena biopsija kosti i aspiracija koštane srži utvrdila je prisustvo 4% plazmocita.

Virusološke analize su utvrdile postojanje hroničnog virusnog hepatitisa B; HBsAg pozitivan (78,58 S/ CO), HBeAg negativan (0,587 S/CO), HBe At pozitivna (0,11 S/CO), HBc IgG pozitivan (11,82 S/CO), HBc IgM negativan (0,06 S/CO), HBs At negativna (1,13 S/CO), dok su HCV At (0,06 S/CO) i HIV At bila negativna (0,88 S/CO). Infektolog je uključio antivirusnu terapiju (tenofovir) kako bi se sprečila reaktivacija infekcije.

Urađeni rentgen celokupnog koštanog sistema nije utvrdio postojanje osteoliznih lezija. Postavljena je konačna dijagnoza: solitarni plazmocitom limfnog čvora cervikalne regije. Prepisana je IF radioterapija (engl. involved-field radiotrherapy – IFRT) cervikalne regije desno, uz aktivno lečenje od strane infektologa.

DISKUSIJA

Ekstramedularni plazmocitom je retka forma plazmocitne diskrazije i čini 1,6% do 4% svih tumora plazma ćelija [11],[12]. Ekstramedularna lokalizacija plazmocitoma se može inicijalno utvrditi na bilo kom organu, kao primarni tumor ili sistemska metastaza multiplog mijeloma. Najučestalija lokalizacija je u kostima, i čini oko 40% svih ekstramedularnih lokalizacija, a pri tom su odsutni CRAB kriterijumi za dijagnozu multiplog mijeloma, infiltracija u koštanoj srži je manja od 10% monoklonskih plazmocita, nema osteoliznih lezija na koštanom sistemu, nema monoklonskih lakih lanaca u serumu i urinu [13]. Kao solidni tumor, ekstramedularni plazmocitom najčešće zahvata gornji respiratorni trakt, uključujući nazalnu regiju, sinuse, orofarinks, pljuvačne žlezde i larinks – čak 80% prikazanih slučajeva plazmocitoma pripada ovoj regiji. Slede gastrointestinalni i urogenitalni trakt, koža i pluća [14],[15],[16],[17].

Primarni plazmocitom u limfnom čvoru je posebno redak. On je primarno lokalizovan samo u limfnom čvoru a bez evidentne proliferacije plazmocita na bilo kojoj drugoj lokalizaciji i bez postojanja bilo kakve limfomske komponente u obolelog [18].

Prikazani bolesnik je imao uvećan solitarni limfni čvor, sa imunohistohemijski dokazanim monoklonskim plazmocitima u čvoru, bez izmene u skeletnom sistemu, bez infiltracije koštane srži patološkim monoklonskim plazmocitima, bez limfadenopatije na drugim lokalizacijama i bez izmene na drugim organima. Nije evidentirana nikakva limfomska komponenta bolesti.

Solitarni ekstramedularni plazmocitom je visoko radiosenzitivan tumor. Uspeh lečenja lokalnom radioterapijom (RT) ogleda se u dobrom odgovoru u 80% – 100% slučajeva. Optimalna doza je 40-50 Gy u 20 frakcija.

Hirurška biopsija je odgovorna za dijagnozu, ali radikalna hirurgija nije uobičajeno indikovana za lečenje, jer je tumor radiosenzativan i radioterapija je kurativna kod najvećeg broja obolelih [8],[18]. Kod našeg bolesnika, limfni čvor je bio promera 30 mm x 15 mm i kompletno je hiruški ekstirpiran.

Plazmocitom, primarno u limfnom čvoru, može se prezentovati i diseminovanom limfadenopatijom, ali retko prelazi u multipli mijelom. Preživljavanje u bolesnika sa plazmocitomom je značajno duže nego onih obolelih od multiplog mijeloma [9]. Svakako, kod prikazanog bolesnika izolovano je bila bolesna jedna žlezda – solitarni plazmocitom, koja je hiruški odstranjena a potom je sprovedena i lokalna radioterapija. U daljem toku se podrazumeva redovno praćenje.

ZAKLJUČAK

Svaka limfadenopatija zahteva ozbiljan pristup kliničara, a da li je HBV infekcija bila okidač za nastanak plazmocitoma, ostaje za razmišljanje.