Procena ishoda akutnog ishemijskog moždanog udara u zadnjem slivu u odnosu na rutinske parametre krvne slike – odnos neutrofila i limfocita, trombokrit i srednji volumen trombocita

Uvod: Akutni moždani udar definiše se kao fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije koji naglo nastaje i predstavlja treći po redu uzrok smrti u svetu. U zavisnosti od mehanizma nastanka se može klasifikovati kao akutni ishemijski moždani udar i akutni hemoragijski moždani udar.

Cilj rada je ispitivanje hipoteze da su odnos neutrofila i limfocita (NLR), trom- bokrit (Pct) i srednji volumen trombocita (MVP) značajnije povišeni kod bolesnika sa lošijim ishodom moždanog udara u zadnjem slivu.

Materijal i metode: Osnov metodologije je analiza laboratorijskih podataka 205 bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom zadnjeg sliva uz podatke o modifikovanom Rankin skoru na otpustu koji su prilagođeni u rangove na tri moguća ishoda lečenja: dobar, umereno loš i loš ishod bolesti.

Rezultati: Kao najsnažniji prediktor ishoda se pokazao porast odnosa broja neutrofila i limfocita (NLR) koji korelira sa lošim ishodom bolesti (p < 0,001). Trombokrit pokazuje umeren stepen povezanosti sa ishodom ishemijskog moždanog udara zadnjeg sliva stepenovanog rangovima modifikovanog Rankin skora (p = 0,002). Srednji volumen trombocita, kod ovog uzorka ispitanika, nije pokazao ni statističku značajnost razlike među grupama bolesnika prema ishodu bolesti stepenovanog rangovima modifikovanog Rankin skora niti korelaciju sa ishodom bolesti prema istom kriterijumu.

Zaključak: Odnos neutrofila i limfocita (NLR), kao i trombokrit (Pct) su varijable, koje su na osnovu ovog ispitivanja, ali i rezultata iz dostupne literature, značajno češće povišene kod bolesnika sa lošijim ishodom moždanog udara u zadnjem slivu gde predstavljaju prediktor lošijeg ishoda bolesti.

UVOD

Akutni moždani udar (AMU) definiše se kao fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije koji naglo nastaje, a posledica je poremećaja moždane cirkulacije ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zadovolji metaboliĉke potrebe neurona za kiseonikom i glukozom [1],[2]. AMU je bolest koja predstavlja treći po redu uzrok smrti u svetu, odmah iza kardiovaskularnih i malignih oboljenja [1]. U zavisnosti od mehanizma nastanka AMU se može klasifikovati kao: akutni ishemijski moždani udar (AIMU), koji je posledica okluzije krvnog suda i koji je značajno češći sa oko 75–80% obolelih ili kao akutni hemoragijski moždani udar (AHMU) tj. intracerebralna (ICH) ili subarahnoidalna hemoragija (SAH), a koji se javlja u preostalih 20–25% bolesnika [1],[2].

U novije vreme se pojavljuju, kao prediktori lošijeg ishoda ishemijskog moždanog udara, rutinski laboratorijski parametri, koji se lako određuju iz rutinske krvne slike [3]. To su odnos neutrofila i limfocita (NLR), trombokrit (Pct) i srednji volumen trombocita (MVP).

Cilj rada je ispitivanje hipoteze da su odnos neutrofila i limfocita (NLR), trombokrit (Pct) i srednji volumen trombocita (MVP) značajnije povišeni kod bolesnika sa lošijim ishodom moždanog udara u zadnjem slivu. Analiziranje laboratorijskih parametara je vršeno na bolesnicima sa ishemijskim lezijama u zadnjem slivu, s obzirom da oni zbog lokacije generalno imaju lošiji ishod u odnosu na lezije prednjeg sliva, a kako bi se utvrdila značajnost ovih parametara i u ovoj subpopulaciji bolesnika.

METODE RADA

Osnov metodologije je analiza laboratorijskih podataka dobijenih retrospektivnom studijom relevantnih podataka istorija bolesti bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom zadnjeg sliva. Obrada podrazumeva podatke 205 bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom zadnjeg sliva lečenih u periodu od 01. februara 2023. godine do 01. avgusta 2023. godine u Specijalnoj bolnici “Sveti Sava”. Prikupljaju se podaci o modifikovanom Rankin skoru na otpustu (mRS) kao varijabli ishoda bolesti (Tabela 1) i vrednosti odnosa broja neutrofila i limfocita (NLR), srednjeg volumena trombocita (MPV) i trombokrita (Pct). Podaci modifikovanog Rankin skora su prilagođeni analizi u rangove na tri moguća ishoda lečenja: dobar, umereno loš i loš ishod bolesti (Tabela 2). Prikupljeni su i demografski podaci o ispitanicima. Za statističku analizu su korišćeni softverski paketi IBM SPSS i Microsoft Excell, a pored metoda deskriptivne statistike je korišćen Spirmanov koeficijent korelacije, sa statističkim nivoom značajnosti manjim od 0,05.

Tabela 1. Modifikovan Rankin skor

Tabela 2. Modifikovan Rankin skor iskazan po rangovima ishoda bolesti.

REZULTATI

Od 205 bolesnika čiji su rezultati analizirani njih 35 je imalo smrtni, odnosno loš ishod bolesti što čini 17,1 % ispitanika. Dobar i umereno loš ishod bolesti je imalo otprilike podjednako bolesnika (Tabela 3 i 4). 57,6% uzorka, odnosno 118 ispitanika je bilo muškog pola a prosečna starost uzorka je bila 71,7 godina sa standardnom devijacijom od 10,1 godinu (Tabela 5 i 6).

Tabela 3. Raspodela bolesnika prema vrednostima modifikovanog Rankin skora

Tabela 4. Distribucija ispitanika prema rangovno modifikovanom Rankin skoru

Tabela 5. Distribucija ispitanika po polu

Tabela 6. Distribucija ispitanika po godinama starosti

Među praćenim parametrima, u ovoj analizi, kao najsnažniji prediktor ishoda se pokazao odnos broja neutrofila i limfocita (NLR). Porast odnosa broja neutrofila i limfocita korelira sa lošim ishodom bolesti (p < 0,001) i ukazuje na umereno jaku povezanost događaja, tj. odnosa ćelija i ishoda ishemijskog moždanog udara u zadnjem slivu (Tabela 7).

Tabela 7. Spirmanova korelacija NLR, Pct i MPV i ishoda bolesti po rangovima mRS

Trombokrit, takođe, pokazuje umeren stepen povezanosti sa ishodom ishemijskog moždanog udara zadnjeg sliva stepenovanog rangovima modifikovanog Rankin skora (p = 0,002), ali nižeg stepena povezanosti sa ishodom bolesti u poređenju sa odnosom apsolutnog broja neutrofila i limfocita (Tabela 7).

Srednji volumen trombocita, kod ovog uzorka ispitanika, nije pokazao korelaciju sa ishodom bolesti prema ishodu bolesti stepenovanog rangovima modifikovanog Rankin skora (p = 0,427) (Tabela 7).

Grafikon 1. Raspodela ispitanika po rangiranom modifikovanom Rankin skoru ishoda bolesti

DISKUSIJA

U studiju je uključeno 205 ispitanika oba pola prosečne strarosti oko 71 godinu, a koji su bolovali od akutnog ishemijskog moždanog udara u zadnjem slivu, uz laku dominaciju muškog pola koji čini nešto preko polovine uzorka (57,6%). Manje od petine uzorka je imalo loš ishod bolesti po modifikovanom Rankinom skoru (6 bodova), odnosno smrtni ishod (17,1%). Dve petine lečenih, odnosno 40,4% uzorka, je imalo dobar ishod bolesti po rangiranom modifikovanom Rankin skoru (0, 1 ili 2 boda) i približno isto toliko (42,5%) umereno loš ishod bolesti po rangiranom modifikovanom Rankin skoru (3, 4 ili 5 bodova).

Što se tiče, analiziranih laboratorijskih parametara, kao prediktora ishoda kod bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom zadnjeg sliva, kao najkorelabilniji se pokazao odnos broja neutrofila i limfocita. Bolesnici sa povećanim odnosom, u ovoj kohorti, imaju upadljivo lošiji ishod. Ovo je skladno podacima iz dostupne literature koja se bavi ovom vrstom problematike [4],[5],[6],[7]. Moguće objašnjenje za ovaj fenomen je da favorizovanje neutrofilije bude objašnjeno većim stepenom nekroze tkiva kod većeg odnosno opsežnijeg moždanog udara i potrebom za borbu organizma sa debrisom. Takođe bolesnici sa lošijim ishodom bolesti, često imaju i komorbiditetne bakterijske infekcije praćene neutrofilijom, a sam tok infekcije je takođe skopčan sa nepovoljnijim tokom i ishodnom osnovne bolesti. Nažalost, infekcije kao varijable ishoda nisu uzete u obzir pri dizajnu ovog istraživanja te to ostaje kao budući zadatak. Ovakav odnos subtipova belih krvnih zrnaca važi i kod primene savremene reperfuzione terapije, hemijske ili mehaničke [8],[9].

Nadalje, trombokrit je pokazao umerenu povezanost sa ishodom oboljenja u smislu lošijeg ishoda bolesti kod većeg trombokrita, ali nižeg stepena u komparaciji sa odnosom neutrofila i limfocita što je delimično u saglasnosti sa literaturom gde se opisuje snažna veza [10],[11],[12], dok srednji volumen trombocita nije pokazao sposobnost predikcije ishoda, što je u suprotnosti sa dostupnim podacima iz literature [13],[14],[15],[16]. Ovo se može objasniti malom veličinom uzorka kao i činjenicom da Bolnica poseduje više hematoloških analizatora koji imaju različite tehnike odredjivanja parametra te je i ovde potrebna provera promenom dizajna istraživanja za ovu varijablu.

ZAKLJUČAK

Odnos neutrofila i limfocita (NLR) kao i trombokrit (Pct) su varijable, koje su na osnovu ovog ispitivanja ali i rezultata iz dostupne literature, značajno češće povišene kod bolesnika sa lošijim ishodom moždanog udara u zadnjem slivu gde i predstavljaju prediktor lošijeg ishoda bolesti. Srednji volumen trombocita (MVP) ne pokazuje statističku značajanost u razlici distribucije među podgrupama bolesnika po ishodu u okviru ishemijske lezije moždanog parenhima u teritoriji zadnjeg sliva, niti korelaciju sa ishodom oboljenja.

Multimorbidna stanja mogu uticati na vrstu lečenja neophodnog za bolesnika koji je preživeo moždani udar, stoga je imperativ razumeti kako svi ovi uslovi utiču na buduću terapiju pacijenata sa moždanim udarom, koja zahteva individualizovani pristup ali uz poštovanje principa dobre kliničke prakse lečenja kako moždanog udara tako i svih pratećih komorbiditeta paralelno.

SPISAK SKRAĆENICA

AMU – Akutni moždani udar
AIMU – Akutni ishemijski moždani udar
AHMU – Akutni hemoragijski moždani udar
ICH – Intracerebralna hemoragija
SAH – Subarahnoidalna hemoragija
NLR – Odnos neutrofila i limfocita
PCT – Trombokrit
MVP – Srednji volumen trombocita
mRS – Modifikovan Rankin skor na otpustu