Hirurško lečenje everzije vagine nakon histerektomije – Prikaz slučaja i pregled literature

Uvod: Trenutno postoje različite preporuke za tretman vaginalne everzije. Prikazan slučaj pokazuje trenutne mogućnosti za lečenje potpune vaginalne everzije.

Prikaz slučaja: Pacijentkinja, starosti 61 godinu, imala je potpunu vaginalnu everziju, četvrtog stadijuma, sedamnaest godina nakon operacije – klasične abdominalne histerektomije sa bilateralnom adneksektomijom. S obzirom na prolaps prednjeg vaginalnog zida, odlučeno je da se uradi prednja kolpoplastika i elevacija mokraćne bešike, u šavovima, po Keliju. Nikolsova bilateralna sakrospinalna fiksacija bila je tehnika izbora za korekciju rektokele/enetrokele i prolapsa zadnjeg zida vagine. Postoperativni tok protekao je bez komplikacija, a potpuno izlečenje vaginalne everzije potvrđeno je šestomesečnim pregledom.

Zaključak: Hirurško lečenje koje obuhvata prednju kolpoplastiku u kombinaciji sa bilateralnom fiksacijom sakrospinalnog ligamenta savetuje se za uznapredovalu fazu složenih vaginalnih everzija. Ova hirurška tehnika je efikasna i sigurna metoda lečenja.

UVOD

Potpuna vaginalna everzija (prolaps/svoda/kupole) predstavlja spuštanje apikalnog, odnosno gornjeg, srednjeg dela i donje trećine vagine iza introitusa. Everzija vaginalne manžetne može nastati kao posledica prethodne histerektomije, kako vaginalne, tako i abdominalne. Dodatni faktori rizika su urođena ili starosno zavisna insuficijencija mekog tkiva, defekt dna karlice, oštećenje karličnog dna nakon rođenja, težak fizički rad, neurološka oboljenja i gojaznost sa abdominopelvičnim disbalansom [1],[2].

Sa starenjem ženske populacije, sve više pacijenatkinja zahteva lečenje zbog prolapsa oba karlična organa. Prolaps vaginalnog svoda nakon histerektomije je česta komplikacija (0,2% do čak 36%) i može izazvati značajnu nelagodnost kod pacijentkinja kao što su bol, svrab, vaginalna erozija i probleme sa zadržavanjem urina i stolice. Štaviše, čini se da stope vaginalne everzije nakon histerektomije pokazuju vezu sa indikacijama za histerektomiju (1,6% nakon histerektomije zbog prolapsa i 1,8% zbog drugih patologija) [1],[3].

Dostupni su različiti tretmani (konzervativni i hirurški), ali ne postoje jasne smernice koje preporučuju koji je pristup najbolji. Konzervativni ili mehanički tretmani se razmatraju kod žena sa blagim stepenom prolapsa ili kod onih koje ne žele ili ne mogu da se podvrgnu operaciji zbog različitih kontraindikacija. Hirurška intervencija je često neophodna kada konzervativni tretman nije uspešan. Hiruršku tehniku treba prilagoditi svakom pacijentu na osnovu anatomije, starosti, komorbiditeta i drugih faktora. Ipak, sve hirurške metode, bez obzira na njihov pristup (vaginalni, abdominalni otvoreni ili laparoskopski), imaju za cilj resuspendovanje vaginalnog vrha (nativnim tkivom ili sintetičkim materijalom) do čvrstih karličnih struktura koje mogu omogućiti njegovu dalju podršku (sakrum ili sakrospinalni ligamenti) [4],[5].

Ovaj slučaj pokazuje dostupne opcije za lečenje vaginalne everzije kod pojedinačne pacijentkinje.

PRIKAZ SLUČAJA

Žena stara 61 godina upućena je u našu ustanovu zbog potpune vaginalne everzije. Pacijentkinja je pre 17 godina bila podvrgnuta klasičnoj abdominalnoj histerektomiji sa bilateralnom adneksektomijom zbog značajnog mioma materice. Pacijentkinja nije imala ginekološke tegobe 12 godina, nakon čega je počela da primećuje malu izbočinu koja viri iz vaginalnog introitusa tokom fizičke aktivnosti. Izbočina se vremenom povećavala, a stanje je napredovalo sa značajnom nelagodnošću i poteškoćama pri početku mokrenja, ali bez urinarne inkontinencije. Pacijentkinja nije imala vaginalno krvarenje, bol u stomaku i/ili karlici, ali je imala eroziju vagine, poteškoće sa defekacijom i zadržavanje urina. Pacijentkinja je imala hroničnu hipertenziju, dijabetes melitus tip II i gojaznost (indeks telesne mase 34,53 kg/m2). Bila je zainteresovana za održavanje seksualne funkcije.

Tokom fizikalnog pregleda po prijemu u našu ustanovu, primenom Sistema za kvantifikaciju prolapsa karličnih organa, identifikovan je prolaps vaginalnog svoda IV stadijuma, sa dekubitalnim promenama na sluzokoži. Iako nije bilo prisutne stresne urinarne inkontinencije, postvoidni rezidualni urin izmeren je na 57 ml tokom kateterizacije. Zbog toga je indikovana operativna intervencija. Odlučeno je da se prolaps prednjeg kompartmenta koriguje prednjom kolpoplastikom i elevacijom mokraćne bešike, dok je Nicholsova bilateralna sakrospinozna fiksacija izabrana kao tehnika za korekciju rektokele/enterokele i prolapsa zadnjeg zida vagine. Pre operacije uzeta je detaljna medicinska i ginekološka anamneza, i obavljene su standardne laboratorijske i mikrobiološke analize. Ultrazvučni pregled karlice i abdomena nije pokazao patološke nalaze.

Slika 1. (a) Preoperativno stanje, desna (b) i leva (c) sakrospinalna fiksacija, (d) nakon operacije

Nakon primene opšte anestezije, pacijentkinja je postavljena u litotomiju i aseptički pripremljena. Postavljen je uretralni kateter. Vaginalni vrh je identifikovan i povučen nadole. Na prednjoj strani, napravljen je vertikalni srednji rez, približno jedan centimetar od uretralnog meatusa do vrha vagine. Koristeći oštru i tupu disekciju, bešika i creva su odvojeni od zida vagine. Poprečni šavovi su postavljeni na vezikovaginalnu fasciju kako bi se podigla i podržala bešika. Višak sluzokože vagine je odstranjen, a prednji zid vagine je zašiven. Nakon toga, napravljen je vertikalni srednji rez od vrha vagine do perineuma pozadi. Urađena je pararektalna tupa disekcija prema ishijalnoj kičmi, prvenstveno na desnoj, a zatim na levoj strani. Sakrospinozni ligament je digitalno i vizuelno identifikovan. Kod Breiski-Navratila, retraktor rektuma je pomeren medijalno, čime je omogućena vizualizacija ligamenta. Koristeći dugu ravnu iglu, jedan resorptivni i jedan neresorptivni šav postavljeni su kroz sakrospinozni ligament na desnoj i levoj strani, otprilike 2 do 3 cm medijalno od ishijalne kičme, i fiksirani za vaginalni vrh. Vaginalni prolaps je repozicioniran u karlicu tako što su četiri šava pričvršćena šavom Pullei. Višak sluzokože vagine je odstranjen, a zadnji zid vagine je zašiven.

Nakon operacije, vagina je zadržala dužinu od 7 cm. Prvog dana nakon operacije, kateter je uklonjen, a pacijentkinja je mogla spontano da isprazni bešiku. Otpuštena je trećeg postoperativnog dana u stabilnom stanju. Postoperativni oporavak je protekao bez komplikacija, a razrešenje vaginalne everzije potvrđeno je šestomesečnim pregledom. Praćenje pacijenatkinje se nastavlja.

DISKUSIJA

Genitalni organi se održavaju u karličnoj šupljini uglavnom uz pomoć endopelvične fascije (uključujući vezikovaginalnu fasciju, rektovaginalni septum, sakrouterini ligament i kardinalni ligament) i karlične dijafragme (koja se sastoji od mišića levator ani) [1],[6]. Apikalni prolaps, praćen prolapsom oba zida, odnosno kompartmenta, javlja se u 67% slučajeva i naziva se složena vaginalna everzija. Kompleksne everzije se sastoje od apikalnog prolapsa sa cistocelom u 7%, rektokele u 30% i cistocele i rektokele u 30% slučajeva. Potpuna vaginalna everzija ili složena everzija do tačke niže od 2cm ukupne vaginalne dužine klasifikovana je kao faza IV u sistemu kvantifikacije prolapsa karličnih organa [1],[6]. To je bio slučaj sa našom pacijentkinjom.

Vaginalna everzija, odnosno prolaps svoda nakon abdominalne ili vaginalne histerektomije, jedan je od najizazovnijih stanja u rekonstrukciji karlice i obično zahteva kombinovane hirurške tehnike, kao i upotrebu sintetičkih materijala. Druge metode lečenja, lekovi i vežbe za jačanje mišića karličnog dna, pokazale su se neadekvatnim i ne rešavaju problem u potpunosti. Iako se često koristi abdominalni (ponekad otvoreni, a češće laparoskopski) pristup, vaginalni operativni pristup se generalno smatra optimalnim za korekciju sva tri kompartmentalna defekta karličnog dna [3],[4],[5].

U literaturi su opisane prednosti upotrebe sintetičkih materijala za korekciju prolapsa prednjeg zida vagine. Sintetički materijali pružaju izdržljivu dugotrajnu podršku za zidove i vrh vagine. Podaci iz literature ukazuju na to da često korišćeni setovi mreže imaju prilično visoke (do 95%) stope uspeha za korekciju vaginalne everzije nakon jednogodišnjeg praćenja. Štaviše, primena polipropilenske mreže je minimalno invazivna, sa brzim postoperativnim oporavkom i značajno smanjenom stopom morbiditeta u poređenju sa otvorenim ili laparoskopskim pristupom [7],[8],[9].

Međutim, poslednjih godina objavljuje se sve veći broj upozorenja o bezbednosti upotrebe sintetičkog vaginalnog materijala (retke, ali ozbiljne komplikacije kao što su infekcije, duboka fascijalna nekroza, fistule i dispareunija). Najistaknutija komplikacija je ekstruzija mreže (4 do 20%), posebno kod starijih žena čije se vaginalno tkivo i ligamentna potpora vremenom dodatno smanjuju. Ekstruzija mreže može dovesti do oštećenja susednih organa i stoga zahteva ponovnu intervenciju [10]. Zbog ovih ozbiljnih komplikacija koje su prijavljene, setovi mreže u nekim zemljama su reklasifikovani u visokorizične medicinske uređaje, a njihova upotreba je čak i ukinuta. Stoga, transvaginalnu primenu bilo kog tipa mreže treba izvoditi samo u složenim slučajevima praćenim teškom urinarnom inkontinencijom, gde korist opravdava priznati rizik. Shodno tome, operacije popravke nativnog tkiva ponovo su privukle pažnju u rekonstrukciji karlice [11],[12].

Vagina se može uspešno vratiti u svoj anatomski položaj zadnjeg nagiba fiksacijom sakrospinoznog ligamenta bez implantacije bilo kakvog veštačkog materijala. Još jedna prednost je očuvanje vaginalne dužine i, posledično, koitalne funkcije [4],[13]. Ova procedura se izvodi vaginalno, za kratko vreme i uz minimalan gubitak krvi, što je čini bezbednom i efikasnom tehnikom. Dokazano je da sakrospinozna fiksacija daje dobre dugoročne objektivne ishode, kao i poboljšan kvalitet života sa manje komplikacija od mesh aplikacije. Podaci iz literature ukazuju na značajno poboljšanje svih simptoma kod više od 90% pacijenata. Štaviše, utvrđeno je da ova vrsta operacije ima manji rizik od ponovnog prolapsa, ponovljene operacije zbog prolapsa, postoperativne stresne urinarne inkontinencije i dispareunije u odnosu na druge vaginalne operacije [5],[14]. Fiksacija sakrospinoznog ligamenta se izvodi jednostrano ili bilateralno, tradicionalno koristeći tehnike zadnje, a povremeno i prednje disekcije. Utvrđeno je da bilateralna tehnika omogućava bolji kvalitet života od unilateralne fiksacije jer se čini da smanjuje dispareuniju i simptome creva uzrokovane devijacijom vaginalne ose na jednu stranu do kojih može doći u slučaju jednostrane fiksacije [15],[16]. Kod prikazane pacijentkinje urađena je bilateralna fiksacija sakrospinoznog ligamenta, koja se pokazala uspešnom, bez komplikacij, sa povoljnim ishodom šest meseci nakon operacije.

Najznačajnije komplikacije povezane sa fiksacijom sakrospinoznog ligamenta uključuju vaskularne povrede i krvarenje (približno 5%), oštećenje rektuma (0,5%), povredu pudendalnog ili išijadičnog nerva (do 2%) i hronični bol (2%). Pored toga, rekurentni prolaps vaginalnog svoda može se pojaviti u do 19% slučajeva nakon procedure. Nakon fiksacije sakrospinoznog ligamenta, rekurentni defekti najčešće nastaju u prednjem odeljku zbog postoperativne vaginalne retroverzije, zbog čega je prednji vagini zid više izložen abdominalnom pritisku, ali su takođe prijavljeni rekurentni rektokele i uretralni sindrom [13]. Zbog toga se, u cilju sprečavanja recidiva, predlaže istovremeni tretman prednjeg zida sa svakom kolpopeksijom, kao što smo prikazali u ovom izveštaju. Ipak, iskustvo i dobra operativna tehnika, uz odgovarajuće indikacije i selekciju pacijenata, uglavnom smanjuju komplikacije i učestalost recidiva [17].

Transperitonealni pristup sa uterosakralnom suspenzijom, danas obično laparoskopijom, opisali su Shull i saradnici, sa 88,2% uspešnih suspenzija, ali je bio povezan sa rizikom od okluzije uretera do 11% [18].

Alternativne manje transvaginalne operacije su obliterativne procedure (kolpokleiza). Međutim, nakon ovih procedura, postoji veći rizik od stresne urinarne inkontinencije, poteškoća u dijagnostici maligniteta materice i gubitka seksualne funkcije. Abdominalna sakralna kolpopeksija, otvorena ili laparoskopska, takođe se može izvesti u nekim slučajevima. Ipak, vaginalni pristup je često bolji jer omogućava i popravku karličnog dna, dok se mogu izbeći potencijalne komplikacije povezane sa opštom anestezijom, laparotomijom ili laparoskopijom, što je posebno važno za starije pacijentkinje koje su često medicinski kompromitovani [4],[5],[13].

Konačno, može se zaključiti da je hirurška sanacija posthisterektomske vaginalne everzije primenom bilateralne fiksacije sakrospinoznog ligamenta efikasna i sigurna, čak i za najnaprednije stadijume vaginalne everzije.