O Kolesovom prelomu – Istorijski prikaz

U kraćem istorijskom osvrtu, autor hronološkim redom iznosi najznačajnije ličnosti u hirurgiji koje su proučavale “prelom radijusa na tipičnom mestu” (lat. fractura radii loco typico). Navode se i eponimi koji se uobičajeno koriste u svakodnevnoj praksi, uz ličnosti za koje se vezuju.

Prelom distalnog okrajka radijusa, u praksi često nazivan fractura radii in loco typico – mada je ispravniji termin fractura radii in zona typica – jedan je od najčešćih preloma sa kojima se hirurg ili traumatolog susreće u svom svakodnevnom radu. Njegova učestalost dovoljan je izazov za jedan kraći istorijski pregled, koji omogućava bolje razumevanje ove frakture [1],[2].

Mada pisanih dokumenata nema, jedan istraživač je na ekshumiranoj egipatskoj mumiji otkrio frakturu sa intaktnom imobilizacijom daščicama, kakvu i danas susrećemo širom sveta u nedostatku modernih oblika imobilizacije [3].

Od vremena Hipokrata pa do početka XIX veka, prelomi distalnog okrajka radijusa su često pogrešno tumačeni kao iščašenje ručnog zgloba. U Hipokratovim radovima (V vek pre nove ere) nalazimo samo nejasne opise preloma podlaktice, mada je poznato da je on razlikovao luksacije zglobova i prelome nekih kostiju [4],[5].

Ambroaz Pare (Ambroise Paré, 1510–1590) je prvi spomenuo mogućnost preloma radijusa i ulne [6].

Žan Luj Peti (Jean Louis Petit, 1674–1750) opisuje pomak fragmenata ustranu i po dužini, smatrajući da je za to odgovoran musulus pronator teres [7].

Do kraja XVIII veka, ovaj tip preloma nije bio dovoljno poznat, pa su se do tog vremena mešali pojmovi uganuće, iščašenje i prelom.

Klod Puto (Claude Pouteau, 1725–1775) bio je briljantni šef hirurgije u bolnici Hôtel-Dieu de Paris [1],[7]. U delu štampanom posthumno (1783. godine) u Parizu, Puto je opisao prelome distalnog okrajka radijusa [8]. Opazio je da u ovom prelomu često nedostaju tipični klinički znaci – patološka pomičnost i krepitacije, pa se zbog toga mogu zameniti distorzija i luksacija, te dijastaza radijusa i ulne. Puto opisuje prelome distalnog okrajka radijusa sa dorzalnim izbočenjem ili pomakom distalnog fragmenta. Prepoznavao je nekoliko vrsta fraktura, čak i impaktirane, kod kojih nije mogao da izazove krepitacije [8]. Navedeni rad Kloda Putoa nije bio zapažen izvan Francuske tako da za njega nije znao Ejbram Koles kada je, 1814. godine, u Edinburgu publikovao svoj rad: „O prelomu distalnog okrajka radijusa“[9].

Ejbram Koles (Abraham Colles, 1773–1843) bio je znameniti irski hirurg i profesor anatomije na Irskom kraljevskom koledžu hirurgije (engl. Royal College of Surgeons in Ireland) [9],[10],[11],[12],[13]. Jasno i kratko je opisao najčešće konstatovanu frakturu distalnog okrajka radijusa. Ono što pomalo iznenađuje je da, mada odličan anatom i crtač, Koles ovaj svoj rad nije propratio ilustracijama i analizom ozleđivanja. Možda je to dovelo do toga da je Koles ovu frakturu locirao nešto proksimalnije [6],[13],[14],[15],[16]. Prema njegovom shvatanju prelom se nalazi otprilike inč i po (oko 4 cm) udaljen od radiokarpalnog zgloba, sa deformitetom zglobne površine, tako da odnos pri inspekciji podseća na luksaciju. Glavica ulne prominira prema napred i ka unutra. Edem u zoni loma nastaje zbog krvarenja među tetivama fleksora podlaktice. To je njegovo objašnjenje zašto pacijent ima bolove prilikom pronacije, supinacije i provokacije fleksije. Nema krepitacije, kao ni patološke mobilnosti. Ukoliko se pacijent povuče za šaku, nastali deformitet se ispravlja, ali odmah nakon otpuštanja ekstremiteta, deformitet se ponovo manifestuje. Značajno je da je Koles opisao pomak uzdužne osovine ruke u radijalnu stranu. I ovaj rad je objavljen u lokalnom medicinskom časopisu, pa je ostao nezapažen [9].

Baron Gijom Dipitren (Gulliame Dupuytren, 1777– 1835) je još studentima ukazivao na ovaj prelom radijusa na svojim predavanjima. On kaže, u jednom svom radu, objavljenom posthumno, 1847. godine, „da je uočio činjenicu da su mnogi pogrešno dijagnostikovali prelome distalnog okrajka radijusa kao luksacije ručnog zgloba“ [18],[19]. Nadalje, on ističe da je fraktura karpalnog kraja radijusa česta, i da je uvek u tom prelomu video pretpostavljenu dislokaciju ručnog zgloba, mada se nije radilo o iščašenju [20].

Žan Gaspar Blez Guaran (Jean-Gaspard Blaise Goyrand, 1803–1886) je bio izvanredan hirurg u Eksu (nedaleko Marselja) [1]. Razlikovao je epifizeolize i prelome distalnog okrajka radijusa od radio-karpalnih iščašenja. Zapazio je prominiranje distalnog kraja ulne udružene sa avulzijom stiloidnog nastavka ulne. Uočio je i to da je, kod najvećeg broja fraktura, distalni fragment pomeren dorzalno, mada u nekim slučajevima opisuje i pomeranje ulomaka prema dlanu. Oba tipa ovih preloma ilustrovao je u svojim radovima 1832. godine, odnosno 1836. godine [21],[22].

Ogist Nelaton (Auguste Nelaton, 1807–1873) je proširio anatomske studije preloma opisujući različite varijacije ozleda i stepene kominucije. Intenzivno je eksperimentisao sa mehanizmima povređivanja na kadaverima. Podlaktice umrlih dezartikulisao je u laktu i uklanjao olekranon. Sa fiksiranom šakom – u dorzalnoj ili volarnoj fleksiji, i vertikalno uspravljenom podlakticom – lomio je čekićem gornji kraj podlaktice. Tako nastale prelome radijusa je disecirao i upoređivao sa mehanizmom povrede. Nelaton upozorava na značaj malih kostiju u području korena šake, pošto se u času pada čovek po pravilu dočekuje na ispruženu ruku u dorzalnoj fleksiji šake. Pri tom, udarac primaju na sebe karpalne kosti, te se čunkasta kost utiskuje u distalni kraj radijusa. Iz ovoga je vidljivo da je Nelaton pristalica Dipitrenove teorije udara i protivudara (fr. coup et contrecoup) [23],[24].

Alfred Arman Lui Mari Velpo (Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau, 1795–1866) je posebno zanimljiva ličnost u istoriji medicine. On je eklatantan primer za to kako čovek neumornim radom i snagom volje može da napreduje od neukog pastira do jednog od najvećih autoriteta operativne hirurgije. Bio je manuelno spretan operater, vešt govornik, pronicljiv dijagnostičar, te marljivi stručan pisac. Krasile su ga savršena jasnoća i preciznost izražavanja. Prvi je koji je deformitet koji se javlja u prelomu distalnog okrajka radijusa nazvao talon de fourchette, što su anglosaksonski autori, 1859. godine, preveli kao deformitet u obliku srebrne viljuške (engl. silver fork deformity) [1],[11],[25],[26].

Godine 1838, Džon Rija Barton (John Rhea Barton, 1794–1871) je opisao dislokacionu frakturu radio-karpalnog zgloba, koja je kasnije eponimski povezana sa njim [1],[13],[27],[28]. Barton opisuje dva tipa preloma: prvi, sa dorzalnim pomakom fragmenata, i drugi, ređi tip, sa palmarnim pomakom. Kao i Robert Viljem Smit, devet godina kasnije, Barton je kao dorzalni pomak verovatno opisao Kolesovu frakturu. Opazio je da se prelom obično završava nepovoljno po bolesnika. Barton jasno opisuje subluksaciju ručnog zgloba kao posledicu preloma koji zahvata artikulacionu površinu karpalnog kraja radijusa i naglašava da su – pri ovom nesrećnom padu – često slomljeni radijus i ulna, ali da zglob nije luksiran [27],[28].

U svojoj „Studiji o prelomima u blizini zglobova i nekim oblicima traumatskih i kongenitalnih luksacija“, Robert Viljem Smit (Robert William Smith, 1807–1873) je, 1847. godine, objavio poglavlje o prelomima kostiju podlaktice u blizini ručnog zgloba [30]. Ono sadrži: anatomski opis Kolesove frakture, opis separacije distalne epifize radijusa, kao i opis preloma distalnog okrajka radijusa sa pomakom donjeg ulomka prema napred i sa dorzalnom angulacijom – Smitov prelom. Kao i Guaran, i Smit je analizirao postmortalne patoanatomske supstrate sraslih preloma, s tim što im se opisi odnose na klinička stanja i kliničku sliku, što svakako doprinosi nejasnoći pojma opisanog kao dorzalna prominencija distalnog okrajka radijusa. Smit to i ističe kad kaže da ne može sa sigurnošću da govori o anatomskom svojstvu preloma jer nije imao prilike da analizira sveži prelom već, postmortalno, skelet podlaktice nakon već sraslog preloma koji je pacijent tokom svog života nekada pretrpeo. On opisuje palmarni pomak distalnog ulomka radijusa i dislokaciju donjeg radio-ulnarnog zgloba. Moguće je da je prelom koji opisuje Smit ono što je danas poznato kao Bartonov prelom, ali je sam eponim – već poodavno povezan za Smitom – poznat i kao obrnuti Kolesov prelom uzrokovan padom na dorzum flektirane šake [30],[31].

Narednih nekoliko decenija napori istraživača bili su usmereni na anatomske sekcije i eksperimente na leševima, u pokušajima da se razjasne tipovi preloma i njihov odnos sa mehanizmima povrede. Tako, M. Didej (М. Diday) uočava neke zakonitosti u frakturnoj pukotini. On smatra da je lom posledica rezultante dveju sila koje bi se mogle matematički izračunati [32].

Tek otkrićem iks zraka Vilhelma Konrada Rendgena počinje egzaktno razjašnjavanje patoanatomskog supstrata preloma distalnog okrajka radijusa [33].

U oktobru 1897. godine, organizovan je sastanak lekara Nemačke poliklinike u Njujorku. Tada je Karl Bek (Carl Beck, 1865–1911), američki hirurg, obavestio skup o tome da je počeo da koristi rendgenske zrake tri meseca nakon Rendgenovog objavljenog otkrića, 1896. godine, te da je do tada analizirao 44 bolesnika sa Kolesovim prelomom. Pri tome je zaključio: „Što se mene tiče moram da zapazim da niko pre mene nije to opisao, tako da nisam video primer u kome je dijagnoza potvrđena pre rendgenskog snimka – jer, svi autori opisuju postojanje deformiteta, otoka i bolne osetljivosti u tom predelu“ [34].

Drugi entuzijasta koji je koristio rendgenske zrake je bio Frederik Koton (Frederick Cotton) iz Bostona. On je objavio sličan rad o 140 bolesnika sa prelomima distalnog okrajka radijusa, te opisao eksperimentalne i anatomske korelacije koje je uočio na rendgenskim snimcima [35],[36],[37].

U prvom kvartalu prošlog veka (1900–1925), za vreme nagle ekspanzije automobilizma, u literaturi se pojavio termin šoferska fraktura, koju je opisao Emil Kude (Emile Coude). Naime, prilikom mehaničkog paljenja automobila ručnim pokretačem (kurblom), vozači su često povređivali ruku. U anglosaksonskoj literaturi, ekvivalentno značenje imao je pojam backfire fracture, što je, 1926. godine, razjasnio Edvards (H. C. Edwards) [1],[38].

Nadalje su se problematikom preloma distalnog okrajka radijusa zanimali, između ostalih: Desto (Destot), Pilčer (Pilcher), Majer (Mayer), Morton (Morton), Klajnšmit (Kleinschmidt), Olerud (Olerud), Lidstrom (Lidström), Ehalt (Ehalt), Frikman (Frykman), de Bron (de Bruijn), Hančević i mnogi drugi. Svi oni uočavaju veliku šarolikost preloma distalnog okrajka radijusa kao i varijante u pomaku fragmenta, pa misao Spida (K. Speed) kako nema dve jednake Kolesove frakture – izražena još davne 1935. godine – najbolje ukazuje na svu komplikovanost preloma distalnog okrajka radijusa, kojeg u svakodnevnoj praksi najčešće nazivamo fractura radii in loco typico [7],[39].

Zaključujući ovaj kratki istorijski pregled poimanja frakture radijusa u tipičnoj zoni, treba uvažiti činjenicu da su se do danas u literaturi održali samo eponimi koji jasno definišu tipove preloma, i to:

1. Kolesov prelom (u anglosaksonskoj literaturi), odnosno Puto-Kolesov prelom (u francuskoj literaturi)
2. Bartonov – volarni i dorzalni prelom
3. Smitov ili inverzni (obrnuti) Kolesov prelom [1],[40],[41].