Fraktura penisa udružena sa povredom uretre – prikaz slučaja

Uvod: Fraktura penisa predstavlja retko urgentno urološko stanje koje nastaje tokom povrede penisa u erekciji, najčešće tokom seksualnog odnosa. U 10%- 21% slučajeva, fraktura penisa je udružena sa povredom uretre. Dijagnoza se najčešće postavlja kliničkim pregledom, ali su dopunske dijagnostičke metode korisne u proceni mesta rupture kavernoznih tela i otkrivanju povrede uretre. Ovo urgentno stanje zahteva hitno hirurško zbrinjavanje jer je odlaganje povezano sa lošijim ishodima.

Prikaz slučaja: Muškarac star 43 godine javio se u Urgentni centar Univerzitetskog kliničkog centra Srbije, zbog povrede penisa u erekciji tokom seksualnog odnosa, sa anamnestičkim podacima da je osetio bol i čuo zvuk „pucanja”, nakon čega je došlo do nagle detumescencije penisa i pojave hematoma penisa, kao i pojave krvi tokom mokrenja. Kliničkim pregledom uspostavljena je sumnja na frakturu penisa. Ultrazvučnim pregledom je utvrđena ruptura tunike albuginee (lat. tunica albuginea) desnog kavernoznog tela, a retrogradnom uretrocistografijom utvrđena je ruptura penilne uretre. Pacijent je iste večeri operisan. Kao hirurški pristup, primenjena je središnja penoskrotalna incizija, zatim je učinjena sutura desnog kavernoznog tela i penilne uretre preko nežno plasiranog urinarnog katetera. Postoperativni tok je bio uredan. Pacijent je na kontrolnim pregledima naveo uredne erekcije, uredno mokrenje i zadovoljstvo izgledom penisa.

Zaključak: Fraktura penisa je retko urgentno urološko stanje, relativno retko udruženo sa lezijom uretre. Prikaz našeg slučaja ukazuje na značaj inicijalne ultrazvučne i radiografske dijagnostike. U slučaju kada je mesto povrede preoperativno prisutno, ventralna penoskrotalna incizija može biti pogodan hirurški pristup. Pravovremeno prepoznavanje i hirurško lečenje frakture penisa udružene sa lezijom uretre daje odlične funkcionalne rezultate. 

UVOD

Fraktura penisa je urgentno urološko stanje u kojem tokom povrede penisa u erekciji dolazi do prekida kontinuiteta tunike albuginee i rupture kavernoznih tela [1]. Fraktura penisa je retko stanje u urgentnoj urologiji [2]. Najčešće do frakture penisa dolazi tokom energičnog seksualnog odnosa, ali se može desiti i tokom penilne manipulacije, masturbacije i traume penisa u erekciji [3]. U 10%–21% pacijenata ruptura kavernoznih tela udružena je sa povredom uretre [4],[5]. Klinički se fraktura penisa manifestuje penilnim hematomom, deformitetom penisa, bolom i momentalnom detumescencijom penisa [1]. Pacijent može prilikom nastanka frakture čuti zvuk „pucanja” [1]. U slučaju udružene povrede uretre, može biti prisutna uretroragija [1]. Sumnja na frakturu penisa postavlja se na osnovu anamneze i kliničkog nalaza, a potvrđuje se ultrazvučnim pregledom ili magnetnom rezonancom penisa [6]. Kada postoji sumnja na povredu uretre, neophodna je retrogradna uretrocistografija [3]. Fraktura penisa se leči hirurški, i po mogućstvu što ranije, jer odlaganje intervencije utiče na ishode lečenja [3]. 

Cilj ovog rada je prikaz slučaja pacijenta sa frakturom penisa udruženom sa rupturom penilne uretre koji je urgentno hirurški lečen sa dobrim postoperativnim funkcionalnim ishodima. Od pacijenta je dobijen pisani informisani pristanak za objavljivanje ovog prikaza slučaja. 

PRIKAZ SLUČAJA

Muškarac star 43 godine javio se u večernjim časovima u urološku ambulantu Urgentnog centra Univerzitetskog kliničkog centra Srbije zbog povrede penisa tokom seksualnog odnosa. Pacijent navodi da je imao seksualni odnos sa svojom izvanbračnom partnerkom, u njenom stanu, uz penetraciju otpozadi (lat. coitus more ferarum; engl. rear-entry intercourse, i.e., doggy style), kada je osetio bol i čuo zvuk „pucanja”, nakon čega je došlo do momentalnog prestanka erekcije. Primetio je hematom u predelu penisa kao i krv prilikom mokrenja.

Pacijent je naveo da nema hroničnih bolesti, te da ne koristi hroničnu terapiju. Objektivno, na prijemu su bili prisutni otok, hematom i deformacija penisa. Takođe, na meatusu uretre je bila vidljiva uretroragija (Slika 1). Učinjen je ultrazvučni pregled penisa linearnom sondom, gde je konstatovano prisustvo penilnog hematoma sa znacima prekida kontinuiteta tunike albuginee desnog kavernoznog tela sa vidljivim aktivnim krvarenjem (Slika 2). Učinjena je potom retrogradna uretrocistografija gde je uočena ekstraluminacija kontrasta iz penilne uretre (Slika 3). Indikovan je hitan prijem i hitno hirurško lečenje po prijemu, te je pacijent nakon četiri sata od inicijalnog pregleda uveden u operacionu salu.  

Slika 1. Klinička prezentacija frakture penisa kod našeg pacijenta – otečeni penis sa hematomom uz vidljive tragove krvi zbog uretroragije

Slika 2. Ultrazvučni pregled penisa pokazuje penilni hematom i krvarenje iz desnog kavernoznog tela (H – hematom, U – uretra, CC – kavernozna tela, * krvarenje)

Slika 3. Retrogradna uretrocistografija pokazuje ekstraluminaciju kontrasta iz penilne uretre

U uslovima opšte anestezije učinjena je središnja penoskrotalna incizija po raphe penisa i skrotuma. Izvršena  je incizija ovojnica inbibiranih hematomom. Ispreparisana su oba kavernozna tela. Evakuisan je hematom pored desnog kavernoznog tela, a u nivou korena penisa smo uočili ventralnu rupturu desnog kavernoznog tela u dužini od oko 2 cm. U istom nivou smo uočili i rupturu penilne uretre u dužini od oko 1cm (Slika 4). Plasirali smo Folijev urinarni kateter (Foley CH 16) pod vizuelnom i manuelnom kontrolom u mokraćnu bešiku, i dobili bistar urin. Učinjena je suturu desnog kavernoznog tela pojedinačnim šavovima korišćenjem 3-0 resorptivnog polifilamentnog šava. Učinili smo suturu penilne uretre pojedinačnim šavovima korišćenjem 5-0 resorptivnog monofilamentnog šava (Slika 5). Zatim je učinjena sutura ivica incizije i previjanje.  

Slika 4. Intraoperativni nalaz ukazuje na rupturu desnog kavernoznog tela i penilne uretre

Slika 5. Prikaz nakon izvršene suture desnog kavernoznog tela i penilne uretre pojedinačnim šavovima

Pacijentu je ordinirana antibiotska profilaksa i tromboprofilaksa. Postoperativni tok je bio uredan. Pacijent je otpušten kući dobrog opšteg stanja  četvrtog  postoperativnog dana sa urinarnim kateterom. Na kontrolnim pregledima su skinuti konci sa rane. Potom je  petnaestog  postoperativnog dana učinjena retrogradna uretrocistografija pored katetera na kojoj nije uočena ekstraluminacija kontrastnog sredstva. Na sledećoj kontroli, devetnaestog postoperativnog dana, izvađen je urinarni kateter. Pacijentu je savetovano uzdržavanje od seksualnih aktivnosti narednih mesec dana. Tokom daljih kontrola pacijent je naveo da su erekcije uredne, da je zadovoljan izgledom penisa, kao i da uredno mokri. Nakon osam meseci, urađena je urofloumetrija koja je pokazala normalnu, zvonastu krivu sa maksimalnim protokom (Qmax) 29 ml/s (Slika 6). 

Slika 6. Normalna, zvonasta kriva na urofloumetriji, na kontrolnom pregledu

DISKUSIJA

Fraktura penisa predstavlja retko urgentno urološko stanje. U Sjedinjenim Američkim Državama,  fraktura penisa  ima procenjenu incidenciju od 1,0–1,8 na 100.000 hospitalizacija  [2]. Ovo stanje predstavlja rupturu tunike albuginee kavernoznih tela prilikom povrede penisa u erekciji [1]. Studije pokazuju da se fraktura penisa javlja kod mlađih i sredovečnih muškaraca, prosečne starosti nešto ispod 40 godina [2],[4]. U našem slučaju, u pitanju je sredovečni muškarac starosti 43 godine. S obzirom na anatomiju tunike albuginee, najčešće mesto njene rupture je lokalizovano gde je ona najtanja – ventralno ili lateralno, i najčešće distalno od suspenzornog ligamenta [1],[7],[8]. U našem slučaju, postojala je unilateralna ventralna ruptura desnog kavernoznog tela. Ruptura kavernoznih tela je najčešće jednostrana i bez udružene povrede uretre, u oko 80% slučajeva [3], dok se ruptura uretre događa u oko 10%-21% slučajeva [4],[5] i često je udružena sa bilateralnom rupturom kavernoznih tela [3].  

Do frakture penisa u zapadnim zemljama najčešće dolazi tokom energičnog seksualnog odnosa (preko 80% slučajeva), mnogo ređe tokom masturbacije ili traume penisa u erekciji [3]. U zemljama Srednjeg istoka dominantan uzrok nastanka frakture penisa je „taghaandan”, odnosno nasilno postizanje detumescencije penisa u erekciji [9]. Najčešće seksualne poze u kojima dolazi do frakture penisa su tzv. „doggy style” i „ misionarska poza” [10],[11], kada rigidni penis sklizne iz vagine i udari u perineum ili pubičnu kost [1]. I kod muškaraca koji upražnjavaju seks sa drugim muškarcima, najčešća seksualna poza pri kojoj nastaje fraktura penisa je tzv. „doggy style” poza [12]. Najčešće do frakture penisa dolazi prilikom seksualnog odnosa u „stresnim situacijama”, poput vanbračnog seksualnog odnosa, na radnom mestu ili na neuobičajenim mestima [13]. U našem slučaju, pacijent je imao seksualni odnos sa vanbračnom partnerkom, u njenom stanu. Studija iz Sjedinjenih Američkih Država iz 2021. godine pokazala je češću upotrebu psihoaktivnih supstanci kod pacijenata hospitalizovanih zbog frakture penisa [2]. 

Anamnestički, pacijent može navesti da je čuo zvuk „pucanja” i da je osetio bol, nakon čega je došlo do nagle detumescencije penisa. Fraktura penisa se klinički manifestuje penilnim hematomom, otokom i deformacijom penisa, pri čemu hematom izaziva devijaciju penisa na suprotnu stranu. Opisani izgled penisa naziva se „patlidžan deformacija”. U slučaju rupture Bakove fascije, hematom može da se proširi na skrotum, perineum i suprapubičnu regiju [1],[3],[8]. Ukoliko postoji lezija uretre, može biti prisutna uretroragija iz meatusa uretre [1]. Pacijent u našem slučaju je prijavio sve navedene anamnestičke podatke, a objektivnim pregledom su konstatovani svi gorenavedeni klinički znaci frakture penisa.  

Dijagnoza frakture penisa se postavlja uglavnom na osnovu anamnestičkih podataka i kliničkog nalaza, dok je u nejasnim situacijama potrebno uraditi ultrazvučni pregled penisa ili pregled magnetnom rezonancom [1],[14],[15]. Iako se u velikom broju studija navodi da je klinička dijagnoza dovoljna u većini slučajeva, primena „imidžing” metoda može doprineti boljem planiranju hirurške intervencije, manjoj inciziji, kao i manjem hirurškom morbiditetu [1],[6],[14],[15]. Praksa u našoj ustanovi je da se kod svake sumnje na frakturu penisa obavi ultrazvučni pregled penisa. Pregled magnetnom rezonancom se u našoj ustanovi indikuje kada ni klinički ni ultrazvučno nije jasno postojanje frakture penisa, ili kada se pacijent odloženo javi na pregled urologa. Kod datog pacijenta, ultrazvučni pregled je pokazao postojanje prekida kontinuiteta tunike albuginee desnog kavernoznog tela, ventralno sa vidljivom ekstravazacijom (engl. extravasation, i.e., blush) krvi i prisutnim penilnim hematomom. U slučaju kada postoji sumnja na povredu uretre, u vidu prisutne uretroragije, hematurije ili nemogućnosti mokrenja, potrebno je  preoperativno uraditi retrogradnu uretrocistografiju [1],[3],[16] ili fleksibilnu uretroskopiju [1],[16]. Retrogradna uretrocistografija je u našem slučaju pokazala isticanje kontrasta iz penilne uretre što je potvrdilo rupturu penilne uretre.

Fraktura penisa se leči hirurški. Rezultati istraživanja koje su sproveli Gamal i saradnici, pokazali su da, u slučaju konzervativnog lečenja, erektilna funkcija bude zadovoljavajuća kod svega 50%, za razliku od hirurškog lečenja, gde erektilna funkcija bude zadovoljavajuća kod 96% pacijenata [17]. Ovi podaci idu u prilog činjenici da je hirurško lečenje metod izbora kod pacijenata sa frakturom penisa [3]. Podaci iz literature ukazuju da se hirurško lečenje može odložiti i do sedam dana uz zadovoljavajuće postoperativne rezultate u pogledu erektilne funkcije [1],[18]. S druge strane, retrospektivna multicentrična studija, koja je obuhvatila 137 pacijenata sa frakturom penisa, pokazala je da odlaganje hirurške reparacije duže od osam sati dovodi do lošije erektilne funkcije [3]. Mišljenje autora je da hirurškom lečenju treba pristupiti što je ranije moguće da bi se postigli bolji rezultati, ali bez bespotrebne žurbe. U našem slučaju, pacijent je uveden u operacionu salu četiri sata nakon inicijalnog pregleda od strane urologa. 

Najčešći hirurški pristup kod lečenja frakture penisa je cirkumcizijska subkoronalna incizija [1],[5],[6],[8]. Nakon ove incizije, načini se degloving penisa i pristupi se svim trima komponentama penisa. Ukoliko pacijent nije cirkumciziran, po završetku reparacije kavernoznih tela, potrebno je načiniti cirkumciziju, čime se izbegava postoperativni edem i eventualna ishemija prepucijuma [1],[8]. Ovaj pristup je pogodan kada preoperativno nije poznato mesto laceracije kavernoznog tela, jer se njime postiže bolji pristup kavernoznim telima i spongioznom telu [1],[19]. Takođe, degloving tehnika ima prednosti kada je prisutno veliko oticanje penisa i ekstenzivan hematom [20]. Međutim, kada je preoperativnim  snimanjem  utvrđeno mesto laceracije kavernoznog tela, pristup može biti vertikalna penoskrotalna incizija, ili manja lokalna longitudinalna incizija, čime se takođe postižu dobri rezultati [19],[21]. U našem slučaju, s obzirom da je na ultrazvučnom pregledu uočena ventralna ruptura kavernoznog tela proksimalno, kao i ruptura uretre na istom nivou na uretrocistografiji, odlučili smo se za središnju vertikalnu penoskrotalnu inciziju. Središnja ventralna i longitudinalne lateralne incizije, za razliku od degloving procedura, manje traumatizuju tkivo i manje dodatno povređuju krvne sudove i nerve [19],[21]. Takođe, lateralne incizije pogodne su i kod cirkumciziranih muškaraca kod kojih nema dovoljno kože za adekvatno zarastanje [19]. Penoskrotalna incizija, takođe, pruža i bolji pristup penilnoj uretri [21].

Intraoperativno ubrizgavanje fiziološkog rastvora može da doprinese identifikaciji mesta laceracije kavernoznog tela i uretre, kao i da omogući proveru uspešnosti suture [1],[8]. Kada se identifikuje mesto laceracije kavernoznog tela, preporučuje se sutura 2-0 ili 3-0 resorptivnim šavovima [1],[5],[8]. U slučaju povrede uretre, preporučuje se sutura uretre preko pažljivo plasiranog urinarnog katetera finim resorptivnim 4-0 ili 5-0 šavovima [1],[3],[22]. Aćimović i saradnici su opisali slučaj reparacije uretre udružene sa frakturom penisa pomoću grafta bukalne mukoze [23]. U našem slučaju, reparacija kavernoznog tela učinjena je pomoću 3-0 polifilamentnog resorptivnog šava, a reparacija uretre pomoću 5-0 resorptivnog monofilamentnog šava preko pažljivo plasiranog Folijevog katetera.

Kod našeg pacijenta, postoperativni tok je protekao uredno. Devetnaestog postoperativnog dana je izvađen urinarni kateter. Savetovana je apstinencija od seksualnih odnosa narednih mesec dana, što je u skladu sa preporukama da kateter ostane dve do tri nedelje od operacije [1] i da pacijent apstinira od seksualnih odnosa najmanje dve nedelje [24], pri čemu većina urologa savetuje seksualnu apstinenciju  šest do osam  nedelja od operacije [25]. Tokom osam meseci praćenja, pacijent je navodio da je zadovoljan izgledom penisa, da ima potpune erekcije, kao i da uredno mokri. Na urofloumetriji, nakon osam meseci od operacije, opisana je normalna, zvonasta kriva sa Q_max 29 ml/s.

Udaljene postoperativne komplikacije frakture penisa najčešće su erektilna disfunkcija i nastanak kurvature penisa. Većina studija ukazuje na očuvanje erektilne funkcije u preko 90% slučajeva nakon hirurškog lečenja [8],[24],[26]. S obzirom da je fraktura penisa traumatičan događaj, erektilna disfunkcija može nastati i kao posledica psihogenog faktora [25]. Prisustvo kurvature penisa procenjuje se na oko 5% slučajeva nakon hirurškog lečenja frakture penisa, pri čemu su kurvature obično blage i u većini slučajeva ne zahtevaju hirurški tretman [3],[25]. Aktuelne studije pokazuju da je procenat dugoročnih komplikacija veći u slučaju odlaganja hirurškog lečenja [3],[27], bilo da je u pitanju kasno javljanje u referentni centar [27], bilo da je u pitanju produženo vreme od prijema do hirurškog lečenja [3].

ZAKLJUČAK

Fraktura penisa je retko urgentno urološko stanje, pri čemu je relativno retko udružena sa lezijom uretre. Prikaz našeg slučaja ukazuje na značaj inicijalne ultrazvučne i radiografske dijagnostike u detekciji rupture kavernoznog tela i uretre. U slučaju kada je preoperativno prisutno mesto lezije, ventralna penoskrotalna incizija može biti pogodan hirurški pristup. Pravovremeno prepoznavanje i hirurško lečenje frakture penisa udružene sa lezijom uretre daje odlične funkcionalne rezultate u pogledu erektilne funkcije, mokrenja i izgleda penisa.