Zanimljiv slučaj koronarno-kameralne fistule sa anginom pektoris

Uvod: Koronarno-kameralna fistula (KKF) predstavlja anomalnu vezu između koronarne arterije i srčane komore. Većina KKF-a se otkrije slučajno, tokom angiografske evaluacije koronarnih vaskularnih poremećaja. Prikazujemo slučaj KKF-a sa anginom pektoris.

Prikaz slučaja: Žena, stara 67 godina, imala je bolove u grudima i dispneju pri naporu. Koronarna angiografija je pokazala aterosklerotske lezije u dve glavne koronarne arterije, ali i postojanje komunikacije između tri arterije i šupljine desne komore kroz mnoge male, difuzne fistule. Angiografija je takođe pokazala fistulu između proksimalnog dela leve prednje silazne arterije (prve septalne grane) i desne komore, i između proksimalnog dela desne srčane arterije (akutna marginalna grana) i desne komore. Kod pacijentkinje je postojala indikacija za hiruršku revaskularizaciju miokarda (CABG) i hirurško zatvaranje fistula, te je, na kucajućem srcu, učinjena CABG intervencija, sa dva autovenska grafta – između uzlazne aorte i desne srčane arterije, i između uzlazne aorte i leve prednje silazne arterije, kao i zatvaranje fistula hemoklipsevima i polipropilenskim šavom, sa teflonskim pledžetom.

Zaključak: Hemodinamski beznačajne fistule, koje su klinički neme i nisu povezane sa drugim abnormalnim nalazima, najčešće ne zahtevaju dalje lečenje. Velike, hemodinamski značajne fistule treba ligirati. Ipak, kako manje fistule imaju tendenciju da se uvećavaju sa godinama, preporučuje se i njihovo rano elektivno zatvaranje, u slučajevima kada su one simptomatske, ali i onda kada su asimptomatske, uz prisutan kontinuirani šum ili sistolni šum sa ranom dijastolnom komponentom.

UVOD

Koronarno-kameralna fistula (KKF) predstavlja anomalnu vezu između koronarne arterije i srčane komore. Većina KKF-a se otkrije slučajno tokom angiografske evaluacije koronarnih vaskularnih poremećaja. Nekada se smatralo da je koronarno-kameralna fistula, koju je prvi put opisao Krause, 1865. godine, retka anomalija srčanih arterija [1]. Prikazujemo slučaj koronarno-kameralne fistule sa anginom pektoris. Selektivnom koronarnom angiografijom je otkrivena difuzna KKF, koja uključuje desnu srčanu arteriju (engl. right coronary artery – RCA) (Slika 1) i levu prednju silaznu arteriju (engl. left anterior descending artery – LAD) (Slika 2), koje se prazne u desnu komoru (DK), kao i dvosudovna koronarna bolest.

PRIKAZ BOLESNIKA

Žena stara 67 godina, bez poznatih faktora rizika za srčana oboljenja, imala je bolove u grudima i dispneju pri naporu. Vitalni znaci su bili normalni. Ehokardiografski pregled je pokazao očuvanu ejekcionu frakciju leve komore (LK) – 60%, te odsustvo valvularnog oboljenja, ali je uočena umerena hipertrofija leve komore sa dijastolnom disfunkcijom.

Slika 1. Selektivna koronarna angiografija pokazuje lavirint finih krvnih sudova, koji nastaju iz desne srčane arterije (proksimalno i distalno), i u komunikaciji su sa šupljinom desne komore

Slika 2. Selektivna koronarna angiografija pokazuje višestruke fistule koje nastaju iz proksimalne leve prednje silazne srčane arterije – prve septalne grane, a koje su u komunikaciji sa šupljinom desne komore

Koronarna angiografija je pokazala aterosklerotske lezije u dve glavne srčane arterije, a otkriveno je i da su tri srčane arterije bile u komunikaciji sa šupljinom desne komore kroz mnoge male, difuzne fistule (Slika 1 i Slika 2), što je za posledicu imalo potpuno zamućenje kontrasta u desnoj komori. Koronarni sinus je bio normalne veličine. Selektivna koronarografija otkrila je stenozu od 90 – 99% u distalnom delu desne srčane arterije (RCA) i stenozu od 80% u kratkom segmentu leve prednje silazne arterije (LAD), koja se širila u drugu dijagonalnu granu.

Angiografija je takođe pokazala fistulu između proksimalnog dela leve prednje silazne arterije (prve septalne grane) i desne komore, i između proksimalnog dela desne srčane arterije (akutna marginalna grana) i desne komore.

Transtorakalni, dvodimenzionalni ehokardiogram pokazao je normalne prečnike srčanih komora. Stablo plućne arterije bilo je prepunjeno krvlju. Sistolni pritisak desne komore bio je umereno povećan – do vrednosti od 32 mmHg. Kolor dopler ehokardiografski pregled ukazao je na prisustvo fistule srčane arterije. Pacijentkinja nije bila prethodno podvrgnuta nekoj invazivnoj kardiološkoj dijagnostičko-terapijskoj proceduri koja bi mogla da se dovede u vezu sa KKF-om, a u porodičnoj anamnezi je negirala postojanje koronarno-kameralne fistule.

Kod pacijentkinje je postojala indikacija za hiruršku revaskularizaciju miokarda (engl. coronary artery bypass graft surgery – CABG) i hirurško zatvaranje fistule.

U slučaju naše pacijentkinje, na kucajućem srcu, učinjena je hirurška revaskularizacija miokarda, sa dva autovenska grafta – između uzlazne aorte i desne srčane arterije, te između uzlazne aorte i leve prednje silazne arterije. Fistulozni trakt je osiguran sa dva hemoklipsa i polipropilenskim šavom 4-0 sa teflonskim pledžetom (Slika 3 i Slika 4). Pacijentkinja je otpuštena kući u dobrom kliničkom stanju.

Slika 3. Identifikovan ostijum fistuloznog kanala između RCA-e i DK

Slika 4. Ligirana i prešivena fistula, bajpas od aorte ka desnoj srčanoj arterij

DISKUSIJA

Fistula koronarne arterije predstavlja postojanje abnormalne direktne veze između srčane arterije i srčane komore (koronarno-kameralna fistula) ili vene (koronarna arteriovenska fistula). Fistule srčane arterije se javljaju sa incidencijom od 0,1%. Retko, mogu izazvati ishemiju miokarda, usled sindroma koronarne krađe, srčane insuficijencije ili spontane intraperikardne rupture [2]. Šezdeset procenata ovih fistula nastaje iz desne srčane arterije, a 90% se završava na desnoj strani srca. Koronarno-kameralne fistule, iz sve tri glavne srčane arterije, a koje se završavaju u desnoj komori, retka su pojava.

Koronarno-kameralne fistule su najčešće urođene i mogu biti u vezi sa normalno prisutnim Tebezijevim venama, koje dreniraju krv srčanih arterija nakon njenog prolaska kroz kapilare u srčane komore [3]. One obično nemaju klinički značaj niti daju kliničke simptome i znake. U zavisnosti od veličine i lokalizacije fistula, u nekim slučajevima, mogu se izvesti epikardijalno i endokardijalno hirurško ligiranje ili perkutana endoluminalna procedura (embolizacija). Intervencija je teška ili nemoguća kada su fistule difuzne. Stoga, uprkos ishemiji, kod naše pacijentkinje, takva intervencija nije razmatrana [4].

Jamanaka i Hobs su pronašli fistule malih srčanih arterija kod 0,18% od 126.595 pacijenata podvrgnutih kateterizaciji srca [2]. Fistule ovog tipa obično nastaju iz jedne grane srčane arterije i dreniraju se u jednu od srčanih komora ili u jedan krvni sud, i najčešće nisu povezane sa kliničkim simptomima i znacima [6]. Ipak, velike fistule sa značajnim šantom daju znake kao što je prisustvo kontinuiranog šuma i simptome poput dispneje pri naporu, intolerancije fizičke aktivnosti ili kongestivne srčane insuficijencije, i tada ih treba hirurški korigovati [5],[6],[7]. Glavna mesta nastanka fistula su desna srčana arterija (55%), leva srčana arterija (35%) i obe srčane arterije (5%). Glavna mesta drenaže fistula su desna komora (40%), desna pretkomora (26%), plućne arterije (17%) i ređe gornja šuplja vena ili koronarni sinus, a najređe leva pretkomora i leva komora [8].