Lečenje kompleksne povrede stopala upotrebom vacuum assisted closure i platelet-rich fibrin metode – Prikaz slučaja

Uvod: Saobraćajni traumatizam predstavlja jedan od vodećih uzroka smrti i povreda širom sveta. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO), više od 1,3 miliona ljudi godišnje izgubi život u saobraćajnim nesrećama, dok je između 20 i 50 miliona osoba povređeno. Veći deo povreda izazvanih saobraćajnim nesrećama obuhvata traume ekstremiteta, pri čemu su donji ekstremiteti najčešće povređeni kod pešaka i motociklista.

Prikaz slučaja: Prikazujemo slučaj pacijentkinje stare 77 godina koja je pretrpela saobraćajnu nezgodu kao pešak, zadobivši otvorene prelome II i III metatarzalne kosti leve noge (Gustillo tip II). Inicijalno je primenjeno hirurško lečenje odmah nakon povrede, koje je uključivalo obilnu lavažu, debridman i stabilizaciju preloma K-iglama, uz potkolenu gipsanu imobilizaciju i trojnu antibiotsku terapiju. Dalje, kompleksno lečenje je zahtevalo kombinovano lečenje metodom vacuum-assisted closure (V.A.C.) i platelet-rich fibrin (PRF) i tretmanima u hiperbaričnoj komori (HBO).

Zaključak: Pravovremeno operativno lečenje bilo je ključno za postizanje pozitivnog ishoda kod pacijentkinje starije životne dobi, čime je omogućeno zarastanje bez infekcija i f unkcionalan oporavak. Multidisciplinarni pristup pokazao se neophodnim u ovom složenom slučaju, prilagođavajući terapiju specifičnim potrebama starijeg pacijenta i poboljšavajući sveobuhvatni oporavak.

UVOD

Saobraćajni traumatizam predstavlja jedan od vodećih uzroka smrti i povreda širom sveta. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO), više od 1,3 miliona ljudi godišnje izgubi život u saobraćajnim nesrećama, dok je između 20 i 50 miliona osoba povređeno. Osmi je vodeći uzrok smrti za sve starosne grupe, nadmašujući HIV/AIDS, tuberkulozu i dijareju [1]. Veći deo povreda izazvanih saobraćajnim nesrećama obuhvata traume ekstremiteta, pri čemu su donji ekstremiteti najčešće povređeni kod pešaka i motociklista, koji su posebno eksponirani zbog odsustva zaštitnih struktura koje su prisutne kod vozača u vozilima [2].

Prema podacima Nacionalne uprave za bezbednost saobraćaja na putevima (NHTSA – National Highway Traffic Safety Administration), pešaci čine izmđu 16 i 17% svih smrtnih slučajeva u saobraćaju u Sjedinjenim Američkim Državama, u petogodišnjem periodu praćenja od 2017. do 2021. godine [3].

Povrede stopala i donjih ekstremiteta prilikom gaženja vozilom spadaju među najozbiljnije povrede koje pešaci mogu zadobiti u odnosu na druge delove tela (Grafikon 1). Podaci pokazuju da je najveći broj povređenih pešaka (42,10%) bio starosne dobi od 41 do 69 godina, a 81,31% činili su muškarci [4]. U ovim slučajevima, terapije kao što su V.A.C. (vacuum-assisted closure) terapija i hiperbarična oksigenacija mogu značajno doprineti bržem oporavku i smanjenju komplikacija [5].

Grafikon 1. Distribucija povreda po delovima tela - World Health Organization (WHO), Global Status Report on Road Safety, 2018

Cilj ovog rada je da prikaže neophodnost multidisciplinarnog u lečenju kompleksnih povreda, kao i da istakne da pravovremeni odabir odgovarajućeg terapijskog protokola daje rezultate koji su i funkcionalno i estetski zadovoljavajući, s obzirom na obim povrede.

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijentkinja, starosti 77 godina, povređena je kao pešak kada joj je autobus prešao preko levog stopala. Na pregledu su konstatovani otvoreni prelomi II i III metatarzalne kosti (Gustillo tip II), uz prisutno oštećenja kože i kompresiju tetiva ekstenzorne grupe na dorzalnoj strani stopala, uz uredan neurovaskularni nalaz (Slika 1, Slika 2). Na dan povrede, učinjeno je operativno lečenje koje je uključivalo obilno ispiranje rana, mekotkivni debridman i fiksaciju preloma II i III metatarzalne kosti (MT) Kirschner iglama (K iglama). Postavljena je potkolena gipsana imobilizacija, a ordinirana je trojna antibiotska terapija: Azaran 1 g intravenski, dva puta dnevno; Amikacin 500 mg intravenski, dva puta dnevno i solucija Orvagila, 500 ml intravenski, tri puta 500 ml dnevno. Pacijentkinja je primila antikoagulantnu profilaksu (Fraxiparin u dozi od 0,6 ml subkutano, jednom dnevno), kao i antitetanusnu profilaksu (serum Tetagam 250 i.j./ml, i vakcina Tetavaksal 40 i.j / 0,5 ml) u skladu sa kalendarom vakcinacije [6].

Slika 1. Radiografija stopala nakon povrede i nakon operativnog lečenja

Slika 2. Klinički nalaz povrede

Tri dana nakon operacije, pacijentkinja je započela terapiju u hiperbaričnoj komori (HBO) kako bi se dobili uslovi hiperoksije koji su doveli do poboljšanja zarastanja mekih tkiva. Ukupno je sprovedeno dvadeset terapija u HBO komori. Rane su redovno previjane i obrađivane u smislu sukcesivnih debridmana. Uprkos primenjenim merama lečenja dolazi do razvoja nekroze kože na dorzalnoj strani stopala. Trideset tri dana nakon povrede je obavljena druga hirurška intervencija. Tokom te procedure izvršen je ponovni debridman mekih tkiva i uklanjanje polja nekroze sa dorzuma stopala nakon čega je zaostao defekt kože, a na koji je postavljen V.A.C. aparat (vakumska terapija negativnim pritiskom za zarastanje rana), proizvođača V.A.C. Ulta ® , pod režimom kontinuiranog pritiksa 125 mgHg.

U daljem toku lečenja, 36-og dana nakon povrede, defekt kože je pokriven PRF-om (fibrin bogat trombocitima), proizvođača Vivostat ® . Priprema Vivostata® PRF se vrši u zatvorenom sistemu sa ciljem dobijanja koncentracije fibrina i trombocita 7–10 puta većih od normalnih vrednosti, dobijenih iz 120 ml autologe krvi pacijenta, koja se uzima 15 minuta pre uvođenja u anesteziju. Krv se direktno prikuplja u specijalno dizajnirane, jednokratne sterilne boce. Automatizovani proces pripreme traje do 25 minuta i rezultira sa 5–6 ml finalnog proizvoda. Sam automatizovani proces se vrši u predsali operacionog bloka, a po završetku centrifugiranja se unosi u operacionu salu i kaseta sa dobijenim finalnim proizvodom se aplikuje u Vivostat® aplikator gde se rastvor puferizuje. Direktno na jedinicu aplikatora se povezuje sterilan sistem koji poseduje opciju raspršivanja rastvora - sprej aplikator. Proces aplikacije traje 3–4 minuta i prilikom nanošenja spreja na defekt donornog mesta dolazi do momentalne polimerizacije i formiranja bioaktivnog fibrinskog matriksa. Ovaj postupak je ponovljen još jedanput, 43. dana, u drugom aktu, u cilju kompletnog pokrivanja zaostalog defekta, koji je iznosio 2 cm u prečniku (Slika 3). Na primenjene mere lečenja dolazi do formiranja granulacija nad dorzumom stopala, rana je bez znakova infekcije te je odlučeno da se pristupi pokrivanju defekta kože. Četrdeset sedmog dana od povrede, obavljena je nova operacija tokom koje je defekt kože dorzuma pokriven autotransplantatom kože prema Tiersch metodi [7], korišćenjem mesh graft- a prlikom čega su uklonjene K igle (Slika 4). Donorna regija anteriorne strane femoralne regije kontralateralne noge sa koje je uzet autotransplantat je sterilno previjen. Mesh graft uređajem se obradi kožni autotransplantat kako bi se dobio adekvatan flap za aplikovanje na dorzalnu stranu stopala.

Slika 3. Stopalo nakon PRF tretmana

Slika 4. Stopalo sa Tiersch-ovim transplantatom

Nakon primene Tiersch-ovog transplantata, pacijentkinja je redovno previjana. Na osnovu urednog lokalnog nalaza samog transplantata i donorne regije, odlučeno je da se lečenje pacijentkinje nastavi u kućnim uslovima, uz previjanje vazelinskim gazama i rivanolskim oblogama. Dve nedelje nakon otpusta iz bolnice, odnosno dva meseca od povrede, rane su zarasle, dozvoljen je oslonac na operisanu nogu (Slika 5), a pacijentkinja je upućena na dalju fizikalnu terapiju, koja je spovedena u nadležnom rehabilitacionom centru narednih tri meseca. Šest meseci od inicijalne povrede, pacijentkinja je kompletno osposobljena za samostalni hod bez korišćenja pomagala.

Slika 5. Stopalo sa Tiersch-ovim transplantatom

DISKUSIJA

Lečenje otvorenih preloma stopala anatomskom repozicijom i fiksacijom K-iglama ostaju zlatni standard lečenja. Uobičajene hirurške komplikacije nakom ovakvih operacija uključuju odbacivanje implantanata ili iritaciju mekih tkiva, refrakturu, nesrastanje preloma, povredu senzitivnih grana nerva i hronični bol. Pacijenti treba da budu informisani o različitim opcijama lečenja i da budu deo procesa odlučivanja, posebno kada je vreme za oporavak i povratak prethodnim aktivnostima od suštinske važnosti [8].

Kod pedijatrijske populacije, otvorena repozicija i fiksacija K-iglama daje zadovoljavajuće rezultate bez pretećih komplikacija, prema postojećim podacima literature. Ranom hirurškom intervencijom, otvorenom repozicijom i blagovremenom rehabilitacijom kod mlađih osoba postiže se dobra redukcija preloma, a nakon rehabilitacije i pun opseg pokreta svih zglobova stopala i skočnog zgloba [9].

Otvoreni prelomi su povezani sa većom stopom infekcija i odloženim zarastanjem preloma, stoga su, pored fiksacije preloma važni i prevencija infekcije i praćenje lokalnog statusa mekih tkiva. Davanje antibiotika treba sprovesti što je ranije moguće i tokom 24–72 časa u zavisnosti od povrede. Inicijalni debridman i procena težine povrede određuju strategiju lečenja, naročito kod starijih osoba, kao u našem slučaju. Fiksacija preloma sledi opšte traumatološke principe. U slučajevima značajne kontaminacije, gubitka kosti ili velikog oštećenja mekog tkiva, vrši se privremena fiksacija i privremeno zatvaranje rane. Definitivni tretman pokrivanjem mekog tkiva treba da se izvedu u roku od 72 h kako bi se smanjio rizik od infekcija povezanih sa prelomom. Za koštane segmentne defekte dostupni su različiti pristupi za obnavljanje kontinuiteta kosti, u zavisnosti od veličine i lokalnog nalaza okolnih struktura kao što su tetive, nervi, defekti kožnog pokrivača [10].

Istraživanja su pokazala da je zarastanje rana kod starijih osoba usporeno. Loše zarastanje hroničnih rana kod starije populacije češće se može pripisati komorbiditetu, a ne samo starosti. [11]. Kožni transplantati parcijalne debljine imaju prednost zato što sadrže manje tkiva koja zahtevaju revaskularizaciju nego kožni trasplantati pune debljine kože. Stoga je veća verovatnoća da će biti uspešan na predhodno pripremljenom tkivu. Prednosti korišćenja kožnog transplantata parcijalne debilje kože su njihove veće šanse da prežive pod uslovima vaskularne kompromitacije, njihova relativno laka aplikacija, njihova sposobnost pokrivanja velikih kožnih defekata. Glavni nedostatak ovih graftova bio bi kozmetski u smislu boje kože, prisustvo granulacija na donorskim mestima koje zahteva posebnu negu. Graftovi su obično bez dlaka i znojenje je slabo zbog nedostataka adneksa kože [12].

Hiperbarična terapija (HBO) je primena 100% kiseonika na atmosferskim pritiscima, u cilju povećanja sadržaja kiseonika iznad fiziološkog nivoa, čime se stvaraju uslovi hiperoksije [9]. Hiperbarična terapija maksimizira prednosti kiseonika i povećava prirodne odbrambene mehanizme tela kako bi se poboljšalo zarastanje rana. To je odlična procedura za zarastanje rana, ali je treba koristiti samo kada je to opravdano. Da bi se koristila ova procedura na odgovarajući način, lekar mora da razume indikacije i kontraindikacije [13].

Vacuum assisted closure (V.A.C.) terapija koristi negativni pritisak kako bi se poboljšala cirkulacija u povređenom području i stimulisalo stvaranje granulacionog tkiva, što značajno ubrzava proces zarastanja [14]. Uklanjanjem viška tečnosti i eksudata, V.A.C. terapija smanjuje otok i olakšava optimalne uslove za zarastanje rane. Kontinuirano uklanjanje eksudata pomaže u u uklanjanju devitalizovanog tkiva, tako da se i rizik od pojave infekcije smanjuje [14]. Stvara se zatvoreno okruženje koje pomaže u smanjenju nakupljanja bakterija, čime se smanjuje rizik od infekcije. Ovo je posebno korisno kod otvorenih rana i povreda koje su podložne kontaminaciji [13]. Mehanička stimulacija koju pruža negativni pritisak pomaže u formiranju granulacionog tkiva, ključnog za zarastanje rane, što pomaže u obnovi oštećenih struktura [15].

Proces zarastanja mišića i rana, kao i doprinos faktora rasta procesu zarastanja je oblast koja se intenzivno proučava. Koncentrisanjem ovih faktora rasta, PRF može poboljšati procese zarastanja. Neke od prvih studija koje su ovo otkrile izveli su Rajt-Karpenter i saradnici koji su procenili efekte PRF-a na povrede mišića kod ljudi. Studija je pokazala da je vreme oporavka pacijenata tretiranih PRF smanjeno na 16,6 dana u poređenju sa 22,3 dana kod pacijenata lečenih konvencijalnim metodama. Ovo je podržalo upotrebu PRF-a tokom lečenja pacijenta, potvrđujući prethodna zapažanja na životinjskim modelima i in vitro studijama [16].

Prema eksperimentalnoj studiji koju su izveli M. Cianiforlini i saradnici, proces zarastanja nakon direktne ili indirektne povrede mišića su složeni, ali jasno definisan i uključuje dobro koordinisane korake: degeneraciju, upalu, regeneraciju i fibrozu. Uprkos ovoj čestoj pojavi i prisustvu velikog broja podataka o patofiziologiji povreda mišića, nijedna od trenutnih strategija lečenja se nije pokazala stvarno efikasnom u strogo kontrolisanim ispitivanjima. Plazma bogata trombocitima (PRP) je obećavajući alternativni pristup zasnovan na sposobnosti autolognih faktora rasta (GF) da ubrzaju zarastanje tkiva, poboljšaju regeneraciju mišića, povećaju neovaskularizaciju i smanje fibrozu. Ova studija je fokusirana na upotrebu različitih koncentracija PRP-a kao izvora faktora rasta [17].

Fibrin bogat trombocitima (PRF) je bogat faktorima rasta koji stimulišu proliferaciju ćelija, što doprinosi bržem zarastanju kože i mekih tkiva. Ovi faktori rasta poboljšavaju regeneraciju tkiva i sintezu kolagena, što dovodi do čvrstog i elastičnog zarastanja. Primećeno je da PRF sadrži 23% više koncentracije leukocita od obične plazme, koji pomažu u kontroli mikroba u rani i smanjenju rizika od infekcije [18]. Kada se PRF koristi kao dodatak prilikom presađivanja tkiva, povećava se verovatnoća uspešne integracije grafta i smanjuje rizik od odbacivanja, što može značajno doprineti ishodu lečenja [19].

Terapija rana negativnim pritiskom je dramatično promenila negu složenih rana na stopalima. U poređenju sa standardnom negom rana, pacijenti sa ranama dijabetičkog stopala koji se leče terapijom negativnim pritiskom imaju 5,9 puta veću verovatnoću da će zarasti i 4,4 puta manje šanse da će zahtevati amputaciju. Terapija negativnim pritiskom povećava perfuziju rane, ubrzava formiranje granulacionog tkiva, smanjuje edem i smanjuje bioopterećenje [20].

Kishore Vellingiri i saradinici, su prikazali slučaj lečenja pacijenta sa povredom stopala i upotrebnom V.A.C. terapije. Navedeni pacijent je povređen u saobraćajnom traumatizmu prignječenjem, zadobio je povredu kalkaneusa sa gubitkom dela koštanog tkiva i oštećenjem loklnog tkiva. Autori su primetili da benefiti značajno nadmašuju troškove V.A.C. sistema, što ga čini osnovnom opcijom lečenja za pacijente sa ovakvim vrstama povrede [21].

Kombinacija V.A.C. terapije i PRF-a omogućava efikasno zarastanje, smanjenje rizika od infekcija i optimalnu pripremu rane za dalju rekonstruktivnu hirurgiju, čime se povećava uspešnost lečenja kod složenih povreda mekih tkiva i otvorenih preloma, što je i postignuto prilikom lečenja navedene pacijentkinje.

ZAKLJUČAK

Pravovremena primena inicijalnog operativnog lečenja na sam dan povrede, u kombinaciji sa specifičnim terapijskim metodama i multidisciplinarnim pristupom, bila je ključna za postizanje visokog kvaliteta nege i optimalnog ishoda kod pacijentkinje starije životne dobi. Prva operacija, koja je obuhvatala ispiranje, debridman i stabilizaciju preloma, stvorila je osnovu za uspešan oporavak, smanjujući rizik od infekcije i komplikacija koje bi mogle dodatno ugroziti stanje pacijentkinje.

Starija životna dob sa sobom nosi povećan rizik od usporenog zarastanja i komplikacija, što čini brzu intervenciju i stalno praćenje još važnijim. Multidisciplinarni pristup omogućio je precizno planiranje i pravovremeno sprovođenje dodatnih terapija, kao što su hiperbarična oksigenacija, V.A.C. terapija i PRF tretman. Ovakav integrisani model lečenja, prilagođen specifičnim potrebama pacijentkinje, predstavlja primer značaja sveobuhvatne nege koja obuhvata sve aspekte oporavka, čime su maksimalizovane šanse za potpuni funkcionalni oporavak čak i kod pacijenata sa složenim povredama u starijoj životnoj dobi.