Upotreba implanta sa dizajnom rotirajuće šarke u revizionoj totalnoj artroplastici kolena

Uvod: Broj totalnih artroplastika kolena pokazuje rastući trend u svim svetskim ortopedskim centrima. Iako totalna artroplastika kolena pokazuje odličnu stopu dugoročnog preživljavanja, ne iznenađuje činjenica da će, imajući u vidu produženje životnog veka i sve stariju populaciju sa većim brojem komorbiditeta, i učestalost revizionih artroplastika kolena takođe rasti. Česte indikacije za reviziju totalne artroplastike kolena predstavljaju aseptično razlabavljenje i periprotetski prelomi.

Prikazi slučajeva: Pacijentkinja starosti 60 godina javila se u našu ustanovu zbog tegoba u vidu bola i nestabilnosti desnog kolena. Primarna artroplastika urađena je u drugoj ustanovi pre 9 godina. Radiografska evaluacija pokazala je aseptično razlabavljenje komponenti totalne endoproteze kolena, sa utonućem tibijalne komponente u varusnoj poziciji. Pacijentkinja starosti 73 godine primljena je u našu ustanovu zbog povrede levog kolena nastale usled pada na ravnoj podlozi, 5 dana pre prijema. Primarna artroplastika urađena je pre 14 godina u našoj ustanovi. Trauma RTG snimci povređenog kolena ukazali su na Lewis tip IIB periprotetski prelom tibijalnog platoa. Kod obe pacijentkinje urađena je reviziona artroplastika koristeći implantat povećane stabilnosti sa dizajnom rotacione šarke. Postoperativni oporavak protekao je uspešno u oba slučaja. Radiografije kolena pokazale su adekvatnu poziciju implanta nakon perioda praćenja od 2 godine.

Zaključak: Upotreba implanta povećane stabilnosti sa dizajnom rotacione šarke u revizionoj artroplastici kolena pokazuje ohrabrujuće rezultate i ishode, naročito u slučajevima gde postoji značajan gubitak koštane mase, kao i ligamentarna nestabilnost.

UVOD

Broj totalnih artroplastika kolena (TKA) pokazuje trend rasta u ortopedskim bolnicama širom sveta. Očekuje se da će se u Sjedinjenim Američkim Državama broj pacijenata koji se podvrgavaju TKA povećati sedam puta u periodu od 2004. do 2030. godine [1]. Iako TKA ima odličnu dugoročnu stopu preživljavanja - neke studije pokazuju da ona iznosi 89–96% u intervalu od 15 godina - nije iznenađujuće što će, s obzirom na produženje životnog veka i starenje populacije sa sve većim brojem komorbiditeta, učestalost revizionih TKA takođe rasti [2],[3]. Više studija je ispitivalo epidemiološke aspekte revizionih TKA i otkrilo da su najčešće indikacije aseptično labavljenje, periprotetska infekcija zgloba (PJI), nestabilnost, patelofemoralne komplikacije i periprotetske frakture kolena [4],[5].

Pored PJI i nestabilnosti, aseptično labavljenje predstavlja jedan od najčešćih razloga za reviziju kolenskih proteza. Ono je multifaktorijalne etiologije, a pretpostavljeni faktori rizika koji imaju ključnu ulogu u patogenetskim mehanizmima labavljenja komponenti proteze uključuju neuspeh u fiksaciji cementa (posebno na interfejsu cement-kost), osteolizu usled reakcije histiocitnih ćelija na habanje polietilena, malpoziciju komponenti, upotrebu ograničenih dizajna proteza i neadekvatan napon mekih tkiva i ligamenata [6].

Za razliku od aseptičnog labavljenja, periprotetske frakture predstavljaju retku indikaciju za revizionu TKA. Njihova učestalost se kreće od 0,3% do 5,5%, pri čemu su frakture distalnog femura češće od fraktura proksimalne tibije [7]. Međutim, neke studije prikazuju jednaku učestalost fraktura i na femoralnoj i na tibijalnoj strani, sa stopama od 0,3% do 2,5% za femur i od 0,4% do 1,7% za tibiju [8]. Felix i saradnici razvili su najčešće korišćeni sistem klasifikacije periprotetskih fraktura proksimalne tibije, koji ima izuzetnu kliničku vrednost jer usmerava i olakšava izbor plana lečenja [9].

Revizionu TKA karakterišu veliki izazovi za ortopedske hirurge. Najvažnija pitanja koja treba rešiti tokom operacije uključuju poravnanje komponenti, nivo zglobne linije, neusaglašenost između ekstenzione i fleksione faze, kao i biomehaniku patelofemoralnog zgloba i aparata za ekstenziju. Obimni gubitak kosti i nestabilnost u frontalnoj i sagitalnoj ravni često zahtevaju upotrebu ograničenih, šarki dizajna implantata sa metalnim augmentima i stemovima koji se fiksiraju pod pritiskom ili cementiraju [10].

Ova serija slučajeva prikazuje dva primera u kojima je reviziona TKA bila indikovana zbog aseptičnog labavljenja i periprotetske frakture tibije, a u kojima je revizionu proceduru izvedena korišćenjem NexGen^® Rotirajuće Šarke Kolena (Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana, Sjedinjene Američke Države).

PRIKAZI SLUČAJEVA

Slučaj 1

Pacijentkinja stara 60 godina javila se u našu ustanovu zbog bolova i nestabilnosti desnog kolena, praćenih smanjenim obimom pokreta i otežanim hodanjem. Primarna TKA urađena je u drugoj ustanovi pre devet godina zbog primarnog osteoartritisa kolena. Prvi simptomi su se pojavili tri godine pre dolaska, a značajno su se pogoršali tokom poslednjih nekoliko meseci, ozbiljno narušavajući sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti (ADL). Pacijentkinja nije imala značajnu medicinsku anamnezu povezanu sa trenutnim problemom kolena.

Tokom kliničkog pregleda uočili smo antalgijski i nestabilan obrazac hoda, karakterisan varusnim trzajem i deformitetom hiper-ekstenzije (recurvatum). Hodanje je bilo onemogućeno bez korišćenja pomoćnih sredstava (štake) u obe ruke. Pri inspekciji, dok je pacijentkinja bila udobno smeštena na pregledu, uočeno je blago oticanje desnog kolena, koje je bilo u varus položaju. Na prednjem delu desnog kolena nalazio se stari, zarastao hirurški ožiljak, bez znakova zapaljenja. Aktivni obim pokreta (ROM) iznosio je 0–90°, dok je pasivni ROM bio -10–100°, sa 10° hiperekstenzije. Prisustvo nestabilnosti kolena potvrđeno je varus stres testom, koji je pokazao značajno otvaranje sa lateralne strane. Vaskularni i neurološki status desne noge bio je očuvan. Na kraju fizičkog pregleda izmereni su klinički i funkcionalni skorovi Američkog društva za koleno (Knee Society Scores – KSS), koji su iznosili 35 i 27.

Radiološka procena obuhvatila je standardnu seriju rendgenskih snimaka desnog kolena (Slika 1). Anteroposteriorni (AP) i bočni prikazi pokazali su ozbiljno labavljenje komponenti, sa radiolucentnim zonama širim od 5 mm oko i tibijalne i femoralne komponente. Tibijalna komponenta je potonula u varus položaj, a vrh tibijalnog nastavka gotovo da je probijao lateralni plato. Na bočnom snimku se uočavala femoralna komponenta u položaju ekstenzije i značajno povećanje zadnjeg nagiba tibije.

Slika 1. Preoperativni AP i profilni snimak desnog kolena pacijentkinje starosti 60 godina koji pokazuje aseptično razlabavljenje totalne endoproteze kolena, sa teškom malpozicijom tibijalne komponente u varusu i femoralne komponente u ekstenziju

Uzimajući u obzir kliničke nalaze (teška, dvosmerna nestabilnost) i očekivani gubitak kosti vidljiv na radiografiji kolena, odlučili smo da izvedemo revizionu TKA sa implantatom u obliku rotirajuće šarke. Nakon razgovora sa pacijentkinjom o terapijskim opcijama, mogućim komplikacijama i postoperativnim funkcionalnim očekivanjima, dobijena je informisana saglasnost. Pacijentkinja je primljena u bolnicu dan pre planirane operacije. Profilaksa protiv tromboembolije (niskomolekularni heparin – LMWH) započeta je dan pre operacije i nastavljena tokom pet nedelja. Imajući u vidu višu učestalost periprotetskih infekcija nakon revizione TKA, antibiotska terapija (cefazolin) uvedena je preoperativno i nastavljena tokom pet dana posle operacije.

Nakon standardne preoperativne pripreme operativnog polja i u uslovima opšte anestezije, izveden je longitudinalni rez na prednjoj strani desnog kolena, prateći stari hirurški ožiljak. S obzirom na očekivano produženo trajanje operacije, odlučeno je da se reviziona TKA izvede bez naduvavanja pnenumatske manžetne. Nakon disekcije mekih tkiva, urađena je standardna medijalna parapatelarna artrotomija i otvorena je zglobna šupljina. U početku su uklonjena fibrotična ožiljna tkiva i priraslice iz suprapatelarnog džepa, kao i iz medijalnih i lateralnih kanala. Zglobna tečnost i uzorci tkiva poslati su na mikrobiološku analizu za intraoperativnu (ekstemporalnu) biopsiju, kako bi se isključilo prisustvo patogenih bakterija.

Nakon oslobađanja mekih tkiva, Homan retraktori su postavljeni posteriorno, što je omogućilo luksaciju kolenske proteze. Zatim je započeto uklanjanje olabavljenih komponenti proteze. Polietilenski umetak uklonjen je pomoću specijalnog ekstraktora. Femoralna komponenta je razdvojena na spoju komponenta-cement upotrebom uskih osteotoma i recipročne testere, uz izuzetnu pažnju da se izbegne jatrogeno oštećenje kosti. Ekstrakcija femoralne komponente završena je korišćenjem tzv. „slap hammer” alata. Tibijalna komponenta je uklonjena na sličan način pomoću recipročne testere.

Nakon procene gubitka kosti i stabilnosti ligamenata, pristupilo se pripremi intramedularnog kanala tibije korišćenjem reamera sa postepenim povećanjem prečnika. Tibijalna površina je resecirana kako bi se izravnala i omogućilo postavljanje trabekularnog bloka pune veličine (10 mm) i augmenta polubloka (5 mm) koji je postavljen medijalno. Nakon izbora odgovarajuće veličine tibijalne platforme i određivanja njene pozicije, započeta je priprema distalnog femura. Intramedularni kanal femura reamiran je istom tehnikom kao kod tibije. Procena veličine i rotacije femoralne komponente izvršena je uzimajući u obzir mediolateralni prečnik izmeren između epikondila. Probna femoralna komponenta je postavljena i izvršeno je balansiranje fleksionog i ekstenzionog razmaka.

Zbog preoperativno prisutnog recurvatum deformiteta, jedan od imperativa bio je postavljanje femoralne komponente distalnije, što je zahtevalo upotrebu distalnih augmenata. Neusklađenost između fleksije i ekstenzije rešena je posteriornim augmentima na femuru. Pored pravilnog poravnanja i stabilnosti u ekstenziji i fleksiji, procenjen je i nivo zglobne linije korišćenjem dostupnih anatomskih repera, kao što su medijalni i lateralni epikondil, kao i patela.

Nakon probnog postavljanja komponenti, verifikovani su kinematika kolena i stabilnost kroz puni obim pokreta. Potom je turniket naduvan, a koštane površine očišćene pulsirajućim ispiranjem. Cement je apliciran u intramedularne kanale tibije i femura, a konačne komponente su postavljene. Nakon očvršćavanja cementa, postavljen je završni polietilenski umetak i montiran je mehanizam šarke. Rana je potom temeljno isprana i zatvorena po anatomskim slojevima.

Rehabilitacija je započeta prvog postoperativnog dana, u skladu sa protokolima bolnice. Rana mobilizacija uključivala je pasivne i aktivne vežbe obima pokreta radi poboljšanja fleksibilnosti i smanjenja ukočenosti zgloba. Puna težinska opterećenja bila su dozvoljena u skladu sa tolerancijom pacijenta, uz korišćenje pomoćnih sredstava poput štaka ili hodalice radi stabilnosti pri hodu. Postizanje adekvatnog obima fleksije kolena bilo je prioritet, što je podsticano korišćenjem uređaja za kontinuirani pasivni pokret (CPM), koji je bio podešen na unapred određenu brzinu i obim, uz postepeno prilagođavanje u skladu sa tolerancijom i napretkom pacijenta.

Postepeno su uključene vežbe za jačanje kvadricepsa, zadnje lože i okolne muskulature kako bi se podržala stabilnost i funkcija zgloba. Takođe, edukacija pacijenta je uključivala savete o svakodnevnim aktivnostima i strategijama za zaštitu zgloba radi optimizacije funkcionalnog oporavka. Rehabilitacioni plan bio je individualno prilagođen potrebama svakog pacijenta, uz blisko kliničko praćenje radi prepoznavanja eventualnih komplikacija i postizanja optimalnih rezultata.

Postoperativni tok bio je uredan, bez komplikacija, i pacijentkinja je otpuštena iz bolnice petog postoperativnog dana. Prva postoperativna kontrola zakazana je mesec dana nakon operacije, kada je pacijentkinja prikazala značajno poboljšan obrazac hoda i izraženo povećanje obima pokreta desnog kolena. Praćenje je nastavljeno dve godine, a pri poslednjoj kontroli pacijentkinja je u potpunosti povratila normalnu funkcionalnost bez ikakvih simptoma. Ovo poboljšanje je dodatno potvrđeno kliničkim i funkcionalnim KSS skorovima, koji su iznosili 88 i 95. Kontrolne radiografije su pokazale dobro postavljene komponente TKA bez znakova labavljenja (Slika 2).

Slika 2. Postoperativni AP i profilni snimak iste pacijentkinje učinjen na kontrolnom pregledu 2 godine nakon operacije, koji pokazuje urednu poziciju proteze, bez znakova razlabavljenja

Slučaj 2

Pacijentkinja stara 73 godine primljena je u našu bolnicu zbog povrede levog kolena nastale usled pada sa visine stajanja, koja se dogodila pet dana pre javljanja. Glavna tegoba bila je bol u levom kolenu prilikom pokušaja oslanjanja na nogu. Primarna TKA urađena je pre 14 godina u našoj ustanovi. Fokusiranim fizikalnim pregledom u urgentnoj jedinici utvrđeno je prisustvo izraženog otoka i deformiteta levog kolena, dok je pokretljivost kolena bila ograničena zbog bola. Na prednjoj strani levog kolena uočen je stari hirurški ožiljak. Nisu zapažene kožne promene niti poremećaji lokalnog vaskularnog i neurološkog statusa.

Urađena je trauma serija rendgenskih snimaka povređenog kolena. Prikazana je periprotetska fraktura tibijalne ploče, tip IIB, prema klasifikaciji koju su predložili Lewis i saradnici (fraktura koja zahvata celu proksimalnu tibiju uz labavljenje tibijalne komponente) (Slika 3). Tibijalna komponenta je propala u varus položaj, a njen vrh je probio kroz anterolateralnu korteksu proksimalne metafize tibije. Na bočnom snimku uočen je drastično povećan tibijalni nagib.

Slika 3. Preoperativni AP i profilni snimak levog kolena pacijentkinje starosti 73 godine koji pokazuje periprotetski prelom proksimalne tibije nakon pada na ravnoj podlozi

Zbog otkaza tibijalne komponente izazvanog periprotetskom frakturom, odlučeno je da se uradi revzionа TKA uz primenu implantata sa rotirajućom šarkom (RHK). Nakon dobijanja informisanog pristanka pacijentkinje, sprovedena je preoperativna priprema. Primenjen je isti protokol za tromboembolijsku i antibiotsku profilaksu, s obzirom na složenost operacije i visok rizik od komplikacija u ovoj starosnoj grupi.

Hirurški zahvat izveden je u opštoj anesteziji. U dogovoru sa anesteziologom, odlučeno je da se koristi “Cell Saver” aparat za prikupljanje i obradu aspirirane krvi, koja se potom vraćala pacijentkinji, imajući u vidu očekivani gubitak krvi tokom intervencije. Hirurška tehnika se ni u jednom aspektu nije razlikovala od one primenjene u prvom slučaju. Posebna pažnja posvećena je ekstrakciji tibijalne komponente, kako bi se očuvalo što više kosti. Zbog obrasca preloma i lošeg kvaliteta kosti, bilo je neophodno resecirati deo proksimalne tibije kako bi se došlo do zdravog koštanog tkiva koje bi omogućilo pravilno postavljanje tibijalne komponente.

Radi rešavanja problema sa nivoom zglobne linije i očekivane labavosti u ekstenzionom i fleksionom razmaku, odlučeno je da se tibija augmentira trabekularnim blokom pune veličine od 10 mm. Takođe je bila neophodna i revizija femoralne komponente, kako bi se obezbedio prostor za veliki okvir potreban za smeštaj mehanizma šarke. Priprema femura zahtevala je upotrebu distalnih i posteriornih augmenata. Dugme patele je uklonjeno zbog znakova istrošenosti, a s obzirom na loš kvalitet preostale kosti, odlučeno je da se ne ugrađuje nova komponenta patele.

Primijenjen je identičan protokol rehabilitacije kao i u prethodnom slučaju, s tim što puna težinska opterećenja nisu bila dozvoljena tokom prve tri postoperativne nedelje. Pacijentkinja je otpuštena iz bolnice sedmog postoperativnog dana i vraćena na redovnu kontrolu mesec dana nakon operacije, sa zadovoljavajućim rezultatima. Kontrolni rendgenski snimak levog kolena, urađen dve godine nakon operacije, pokazao je dobro postavljene komponente bez znakova otkaza implantata (Slika 4).

Slika 4. Postoperativni AP i profilni snimak iste pacijentkinje učinjen na kontrolnom pregledu godine nakon operacije, koji pokazuje urednu poziciju proteze, bez znakova razlabavljenja

Informisani pristanak za objavljivanje ovih slučajeva dobijen je od pacijentkinja, u skladu sa etičkim standardima.

DISKUSIJA

Lečenje kompleksnih revizija TKA i dalje predstavlja veliki izazov u ortopedskoj hirurgiji, naročito kada se radi o slučajevima sa značajnim gubitkom kosti, ligamentarnom nestabilnošću ili prethodnim višestrukim operacijama. U takvim situacijama, tradicionalne proteze sa fiksnim ležištem ili polu-konzervativne proteze kolena možda neće obezbediti potrebnu funkcionalnu stabilnost i opseg pokreta. Ova serija slučajeva prikazuje primenu proteza sa rotirajućom šarkom kao održivo rešenje kod revizionih TKA intervencija kod pacijenata sa navedenim komplikacijama.

Proteze sa rotirajućom šarkom nude više prednosti u poređenju sa konvencionalnim dizajnima, prvenstveno zbog svoje urođene stabilnosti i prilagodljivosti kompromitovanim anatomskim uslovima. Ove proteze imaju mehanizam rotacije koji omogućava prošireni opseg pokreta, smanjuje mehanička uklještenja i poboljšava dinamiku fleksije i ekstenzije. Ovo može biti posebno korisno u revizionim slučajevima kod kojih je narušena integritet mekih tkiva, jer omogućava predvidljivije ishode i povećano zadovoljstvo pacijenata [11],[12]. Naši nalazi su u skladu sa prethodnom literaturom, koja takođe ukazuje na poboljšane funkcionalne rezultate i stabilnost implantata kod sličnih grupa pacijenata [13],[14].

Naša serija slučajeva je pokazala zadovoljavajuće kliničke ishode, uključujući smanjenje bola i poboljšanje funkcionalnih rezultata, što se poklapa sa postojećom literaturom koja podržava primenu rotirajućih šarki u sličnim revizionim situacijama [15]. Posebno značajno jeste uključivanje procene pacijenata putem subjektivnih pokazatelja (PROMs), što je naglasilo važnost procene ne samo kliničkih parametara, već i percipiranog kvaliteta života nakon operacije. Upoređivanje naših rezultata sa prethodnim istraživanjima naglašava kliničku važnost rotirajućih šarki u postizanju balansa između stabilnosti i pokretljivosti u složenim revizionim slučajevima.

Međutim, upotreba rotirajućih šarki nije bez izazova. Potrebna je složenija hirurška tehnika, postoji povećan rizik od komplikacija kao što su infekcije i labavljenje komponenti, a neophodno je i pažljivo preoperativno planiranje i procena. Rizici uključuju mehanički otkaz (npr. dislokaciju šarke ili frakturu), aseptično labavljenje i infekciju – sve to može negativno uticati na ishod i zahtevati dodatne operacije. Strategije za smanjenje tih rizika uključuju pažljiv odabir kandidata, detaljnu procenu kvaliteta kostiju i interdisciplinarnu saradnju radi optimalnog perioperativnog vođenja [15]. Prepoznavanje ovih potencijalnih ograničenja u skladu je sa nalazima iz literature, koja ističe da dugoročna izdržljivost ovih proteza ostaje oblast za dalja istraživanja.

Na kraju, iako primena proteza sa rotirajućom šarkom u revizionoj TKA donosi specifične prednosti, ona zahteva sveobuhvatno razumevanje indikacija i kontraindikacija, kao i otvoren dijalog o očekivanjima pacijenata. Ova serija slučajeva podseća na važnost individualizovanog pristupa hirurškom lečenju u kontekstu revizione artroplastike, pomerajući granice onoga što je moguće postići u rekonstrukciji složenih povreda kolena. Potrebne su daljnje studije velikih razmera sa dužim praćenjem kako bi se ovi nalazi potvrdili i ustanovili dugoročni rezultati ovog pristupa [16].

ZAKLJUČAK

Upotreba proteza kolena sa rotirajućom šarkom u revizionim totalnim artroplastikama kolena pokazuje ohrabrujuće rezultate, naročito u slučajevima sa značajnim gubitkom kosti i nestabilnošću. Ova serija slučajeva naglašava značaj individualizovanog hirurškog planiranja i detaljne preoperativne procene u postizanju optimalnih rezultata kod pacijenata. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se ovi nalazi potvrdili i ustanovila dugoročna efikasnost ove metode.